sábado, 16 de maio de 2015

Doze Razões para Manter a Metformina na Insuficiência Renal


O assunto já havia sido discutido numa reunião desta semana em Salvador quando, coincidentemente, encontro uma revisão excelente publicada em 2014 no Diabetic Medicine (doi: 10.1111/dme.12515): uso mais liberal de metformina em pacientes com disfunção renal. Seguem abaixo algumas razões expostas pelos autores australianos:

1- A metformina é boa e barata: no Brasil, pode ser obtida gratuitamente. Risco quase zero de hipoglicemia, potência igual ou melhor à dos demais remédios para diabetes e não causa ganho de peso. 

2- Existe associação entre uso de metformina e menor mortalidade. Embora ainda faltem estudos randomizados e duplo-cegos para comprovar o real benefício, já se observou redução de um terço na mortalidade quando comparada ao uso de outros hipoglicemiantes. Os resultados se mantiveram mesmo quando analisados pacientes com taxa de filtração glomerular (TFG) tão baixa quanto 30mL/min (Roussel R et al Arch Intern Med 2010).

3- Pacientes que usam insulina se beneficiam da metformina: menores doses de insulina e melhor hemoglobina glicada (com menos hipoglicemia para um dado nível de HbA1c). O controle glicêmico se deteriora com a suspensão de metformina, e glicemias mais elevadas podem acelerar a perda da função renal. 

4- Uma meta-análise da Cochrane com quase 20 mil pacientes, oriundos de estudos que muitas vezes não excluíram pacientes com fatores de risco para acidose lática, encontrou ZERO caso desta complicação.

5- Os pacientes frequentemente seguem usando metformina quando já estão em doença renal crônica grau 4 (TFG < 30mL/min) e a regra é não se observar qualquer complicação. Um estudo registrou que 5% dos pacientes internados que vinham usando metformina tinham TFG < 30ml/min (Awadhi SSA Int J Diabetes Metab 2008). 

6- A incidência de acidose lática em diabéticos usando medicações orais no EUA não mudou após a entrada da metformina no mercado, mesmo diante de um tremendo "viés de notoriedade". A precursora da metformina, fenformina, provocava acidose lática e foi retirada do mercado por este motivo. Pela mesma razão, a metformina vinha com um aviso para este risco na bula. 

7- A incidência de acidose lática nos pacientes que tomam metformina é igual à daqueles que usam outras medicações para diabetes

8- O benefício do uso da metformina parece ser duas ordens de grandeza superior à incidência de acidose lática (esta ocorre em 1 paciente de cada 200 mil que usam o medicamento por um ano). 

9- Em quase todos os (raros) casos de acidose lática concomitante ao uso da metformina há outra causa possível. Frequentemente não se mede a concentração de metformina no paciente. 

10- Nos casos de overdose (tentativa de suicídio), não há correlação entre níveis de lactato e concentrações séricas de metformina. Se os níveis plasmáticos de metformina forem inferiores a 40 mg/L, não há registro de acidose lática (imagem abaixo). 



11- As concentrações plasmáticas de metformina em indivíduos com insuficiência renal (todos com TFG abaixo de 40 mL/min, alguns em diálise peritoneal, porém com alguma filtração renal residual) ficaram sempre abaixo de 5mg/L após doses variando de 250 a 2000mg da droga. Importante lembrar que a eficácia da metformina depende em grande parte de sua ação intestinal, de modo que uma dose de 500mg em pacientes com disfunção renal, ainda que leve a concentrações séricas semelhantes, deve se acompanhar de potência inferior às doses plenas. Veja abaixo como a estimativa das concentrações séricas fica bem abaixo do nível de risco para uma ampla faixa de doses clinicamente úteis: 



12- Segundo o Royal College of Radiologists, se a TFG é superior a 60mL/min, não há motivo para suspender a metformina antes de exames de imagem com injeção de contraste

Os autores creem (e humildemente concordo) que o risco de acidose lática é tão baixo (quase teórico) que, diante do benefício significativo do uso da metformina, faz sentido usar mesmo em casos de insuficiência renal (excluídos casos muito avançados). Segue abaixo tabela publicada no referido artigo com nova proposta de doses para metformina de acordo com insuficiência renal, e aproveitemos para usar a panela velha que faz comida boa.