quinta-feira, 27 de dezembro de 2012

Variante de Gene Dobra Risco de Obesidade na Infância



Há muitas décadas sabe-se que a obesidade tem um fundo genético, mas parece ser difícil transmitir esse conhecimento para muitos pacientes e inclusive alguns médicos. Certas pessoas parecem nascer com mutações que podem conferir maior apetite, saciedade limitada, maior facilidade de estocar gordura ou desequilíbrios hormonais. 

Estes defeitos genéticos permaneceram imperceptíveis durante milênios em que a humanidade frequentemente sofria com a escassez de alimentos, resultado de guerras, secas ou migrações. Na realidade, estocar uma gordurinha nos momentos de abundância talvez fosse até uma vantagem adaptativa, salvando da fome nos períodos de vacas magras (ou vaca nenhuma). 

Estudos com gêmeos univitelinos separados ao nascimento estimam que entre 50 e 75% do peso de um adulto seriam determinados pela genética. Um percentual alto, mas cujos detalhes ainda precisam ser desvendados. Raros são os casos em que apenas um gene está mutado, levando à obesidade. 

Neste contexto, um artigo publicado no International Journal of Obesity este ano merece menção. Um grupo espanhol analisou em 534 crianças (292 obesas) as variações de um gene, o HSD11B1. Este gene produz uma enzima que é responsável pela conversão da cortisona em cortisol, tendo importância no local em que esta transformação ocorre e influenciando a síntese de gordura visceral. 

Uma das variantes encontradas nas crianças se associou com o dobro do risco de obesidade. As crianças com o alelo suspeito pesavam em média 5kg a mais, tinham IMC 2,4 kg/m2 maior e circunferência abdominal aumentada. 

A pesquisa ainda precisa ser replicada em outras populações, mas, além de estender nosso conhecimento sobre as causas da obesidade, pode abrir possibilidades de tratamento no futuro. Com o custo de sequenciamento do genoma caindo ano a ano, em breve esta informação poderá estar ao alcance de médicos e pacientes fora de ambientes de pesquisa. 

terça-feira, 4 de setembro de 2012

Crianças Magras São Mais Inteligentes?

  Ser pai (ou mãe) no mundo hipercompetitivo atual não é fácil. Os casais são bombardeados com livros, matérias de revistas, programas de TV, de rádio, sites, palestras sobre como criar seu bebê do modo mais perfeito possível. Desde o pré-natal, o parto, a higiene na hora de casa visita, a escolha de cada brinquedo etc. 

   Não é raro atender no consultórios crianças de 9 anos que não fazem atividade física porque "não têm tempo". Dividem suas horas entre escola, banca, cursos de inglês, espanhol e mandarim, aula de música, psicoterapeuta, fonoaudiólogo. Os pais querem, de modo muito compreensível, oferecer todas as condições para que seus rebentos tenham pleno desenvolvimento intelectual e se posicionem bem no mercado. 

   Será que o peso também é importante para a cognição infantil? 

   Tentando responder à pergunta, pesquisadores da Universidade de Nova York avaliaram dezenas de crianças com síndrome metabólica (obesidade abdominal, HDL baixo, triglicérides elevados) mediante testes de inteligência e ressonância magnética, num estudo publicado na revista médica Pediatrics. Os resultados são impressionantes, mostrando diferenças notáveis numa idade em que ainda não houve tempo para que o excesso de peso conduza a problemas de circulação. 

   Quando comparadas com meninos normais, os obesos pontuaram menos em testes de aritmética, atenção, ortografia e flexibilidade mental. Seus hipocampos (áreas do cérebro responsáveis pela memória) eram tanto menores quanto mais grave era a síndrome metabólica. A substância branca exibia lesão microestrutural. Menos de 50 crianças obesas precisaram ser avaliadas para que o resultado já fosse estatisticamente significativo. 

   Criar filhos não é tarefa fácil. O artigo reforça a ligação íntima entre saúde mental e boa forma. Talvez não adiante comemorar mais um certificado do garotão com uma ida ao McDonald´s. Atenção redobrada, e exemplo em casa, papais e mamães (presentes ou futuros)!

sábado, 21 de julho de 2012

Uma Nova Era para o Diabetes: Inibidores de SGLT2


Controlar o diabetes nem sempre é fácil. Poucos conseguem perder peso ou se engajar em um programa regular de exercícios físicos. O arsenal terapêutico tem potência limitada: muitos pacientes precisam de duas ou mais medicações (às vezes, quatro), sofrem com hipoglicemias, diarreias, ganho de peso secundários aos remédios.

A maior parte dos pacientes vê seu tratamento se tornar mais difícil com o decorrer dos anos. A explicação reside na lenta, mas progressiva, morte das células que produzem insulina (células-beta) nestes indivíduos. Esta morte é acelerada se a glicose permanece elevada, descontrolada no organismo. Ao cabo de alguns anos, o diabético tem uma razoável chance de estar usando insulina, sofrendo com hipoglicemias e vítima de complicações. 

Os últimos cinco anos foram de grandes avanços na Diabetologia. Surgiram drogas que não provocam (ou mesmo reduzem) hipoglicemias e preservam as células-beta. A liraglutida e a exenatida, além disso,ainda promovem perda de peso.  

A fera chamada diabetes ainda segue, entretanto, longe de ser domada. Muitos remédios perdem a eficácia com o evoluir da doença, à proporção em que o pâncreas produz quantidades cada vez menores de insulina. 

Neste contexto, recebe-se com enorme entusiasmo a última novidade para o diabetes: os inibidores de SGLT2. São várias moléculas de diferentes fabricantes (canagliflozina e dapagliflozina as primeiras), todas na forma de comprimido, baseadas no mesmo princípio: inibir a reabsorção de glicose depois que o sangue é filtrado nos rins.  

Estas drogas são capazes funcionar desde que a pessoa não tenha insuficiência renal. Em tese, poderia dar certo para diabéticos com doença de longa evolução, usuários de insulina ou até diabéticos tipo 1. A eliminação diária que chega a ultrapassar 50g de glicose facilita o emagrecimento (cerca de 3% do peso corporal nos estudos), melhora a pressão e até o colesterol HDL. Detalhe importante: sem provocar hipoglicemias. 

Nem tudo são flores. Os usuários do medicamento urinam com maior frequência, o que pode predispor à desidratação. O excesso de glicose na urina aumenta a incidência de candidíase, sobretudo em mulheres. O colesterol ruim (LDL) pode subir. Nos primeiros estudos, observou-se uma incidência aumentada de câncer de mama entre os usuários de dapagliflozina. Os fabricantes juram que tal achado se deveu apenas ao acaso, e que novos estudos absolverão a droga. De fato não se observou maior incidência de tumores quando outros fármacos da classe foram testadas. 

Na prática, são medicações que parecem ser muito seguras e bem potentes. Um estudo comparou a sitagliptina (Januvia®) com a canagliflozina, apontando maior eficácia à nova molécula. 

A natureza ainda deu uma mãozinha ao homem para avaliar a segurança destes remédios: há muitos anos já se sabe que algumas pessoas nascem com o SGLT2 (que transporta glicose nos rins) defeituoso. Estas pessoas chegam a eliminar até 120g de glicose na urina todos os dias, porém com expectativa de vida normal e sem prejuízo à função renal.

Que sejam bem-vindos os inibidores de SGLT2. Que mudem a vida de muitos diabéticos, salvando pés, olhos, corações e sorrisos de muitas famílias. 

domingo, 27 de maio de 2012

Victoza Ganha Força Contra Obesidade

Mais um resultado para reforçar o que já é visto no dia-a-dia dos consultórios: a utilidade da liraglutida (Victoza®) para redução de peso. 

Semana passada foi apresentado no 19. Congresso Europeu de Obesidade (em Lyon, França) o resultado de um estudo que avaliou pacientes obesos que receberam Victoza durante um ano. As doses variaram de 1,2 mg até 3 mg por dia; nenhum paciente era diabético. 

A pesquisa dividiu os resultados de acordo com a resposta inicial ao medicamento. Aqueles que perderam pelo menos 5% do peso corporal após 12 semanas eram classificados como responsivos à medicação. Ao fim de um ano, este grupo (que representa 75% dos pacientes no estudo) perdeu, em média, 11,1kg. 

Não é pouca coisa. Isso representa 35,6% do excesso de peso, e começa a encostar nos resultados de longo prazo de cirurgias bariátricas. Mesmo o grupo "não-responsivo" perdeu em média 6 kg no fim de um ano. 

Some ao resultados acima a informação de que há vários concorrentes do Victoza em desenvolvimento (formulações semanais ou até anuais) e temos um cenário altamente otimista para o futuro próximo do tratamento da obesidade e do diabetes. 

sexta-feira, 11 de maio de 2012

Lipoaspiração Pode Aumentar Gordura Visceral

Um pequeno estudo brasileiro, publicado online no mês passado no Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, põe novamente em xeque a lipoaspiração. Desta vez a preocupação é com a gordura visceral.

Inúmeros estudos comprovam o papel nocivo do acúmulo de gordura visceral (gordura profunda, próxima aos órgãos abdominais), aumentando o risco de diabetes, distúrbios do colesterol e doenças cardiovasculares. A gordura subcutânea, entretanto, além de não se associar com essas morbidades, poderia ser até protetora.

Daí a preocupação com as consequências do ato de literalmente sugar a gordura sob a pele. O estudo brasileiro (que avaliou apenas 36 pacientes) detectou um aumento de 10% na gordura visceral já 4 meses após a lipoaspiração. Um dado de fato preocupante, que pode pesar na hora de enfrentar ou não a cirurgia. O lado bom da pesquisa: um grupo semelhante de pacientes evitou o aumento da gordura profunda mediante um programa de exercícios três vezes por semana (iniciado com dois meses de pós-operatório).

A "lipo" continua um procedimento bastante procurado (mais de 200.000 em 2011 nos EUA), mas carregando consigo alguns riscos de curto e, pelo visto, talvez de longo prazo. Esta pesquisa nacional traz mais dados para uma escolha consciente de médicos e pacientes.

domingo, 6 de maio de 2012

CUIDADO com o GOLPE da TESOFENSINA

Há poucas semanas recebi o e-mail de um PICARETA de uma farmácia de manipulação oferecendo o que seria uma "fantástica" oportunidade. Estaria vendendo a tesofensina, (quem acompaha o blog já conhece a substância) enviando até pelos Correios para outros estados (o sujeito é do Paraná). 

Fiquei surpreso, na medida em que imaginava que a medicação, embora promissora, ainda estivesse em período de testes. Perguntei sobre a origem, o mesmo disse que comprava "direto da fábrica". 

Uma breve pesquisa na Internet levou à detentora da patente, a dinamarquesa NeuroSearch. O próprio site da empresa alertava que a tesofensina ainda não fora comercializada. 

Com receio de fazer falsas acusações, entrei em contato com a companhia. A resposta veio direto do vice-presidente, como consta no print abaixo do e-mail que recebi. 

Não poderia ter sido mais claro. A substância ainda não foi testada em fase III, não foi aprovada por nenhuma agência regulatória e não está comercialmente disponível em nenhum lugar do MUNDO. 

Fraude em remédios para emagrecer não é novidade. Há inúmeros casos: femproporex em cápsulas "naturais", sibutramina encontrada em "suplemento de laranja". Caveat emptor (quem compra que cuide do que compra), diriam alguns. É impossível, entretanto, não se sensibilizar com inúmeros comentários no blog contendo depoimentos de pessoas que estariam usando tesofensina. 

Fiquem sabendo: não estão usando tesofensina coisa nenhuma. Quem prescreve é, no mínimo, ignorante. Quem vende é, no mínimo, mal-intencionado.

Nova Insulina a Caminho

Mais um post, mais uma novidade na Endocrinologia. O tema é de provocar calafrios em muita gente: insulina. 

A terapia com insulina existe há menos de 100 anos, mas já salvou incontáveis vidas de pessoas que teriam perecido precocemente caso houvessem nascido no passado. Segue evoluindo cada vez mais rápido, embora com alguns tropeços, como qualquer tecnologia (muitos lembram da rapidez com que a insulina inalatória da Pfizer entrou e saiu do mercado). 

Necessária em todos os diabéticos tipo 1 e em muitos do tipo 2, a insulina ainda traz muitos inconvenientes. Associa-se a um pequeno, mas consistente, ganho de peso. Ainda depende de agulhas, mesmo que cada vez menores, para aplicação (embora esteja começando a comercialização de insulina transdérmica sob pressão). 

Os diferentes tipos de insulina apresentam perfis distintos de hipoglicemia. Quem já sofreu um destes episódios de baixa de açúcar sabe o desespero que é. Tremor, suor frio, dor de cabeça, fome incontrolável. A descarga de adrenalina pode levar a arritmias, e nem sabemos quantos pacientes perdem a vida por hipoglicemias noturnas. 

Encontra-se em fase avançada de testes a isulina DEGLUDEC, patenteada pela Novo Nordisk. De absorção mais lenta e previsível, vem para brigar com a Lantus (insulina glargina) e a levemir (insulina detemir). 

A DEGLUDEC vem mostrando, nos estudos, absorção ainda mais lenta e concentrações mais estáveis que as insulinas no mercado. Além de reduzir o risco de hipoglicemia em 25% quado comparada à Lantus (que, por sua vez, causa bem menos oscilações que a NPH), permitiria aplicações em dias alternados em alguns pacientes.

Estamos diante de um avanço que atende às necessidade daqueles que viajam, mantêm rotinas variáveis e nem sempre se alimentam ou acordam no mesmo horário. Fica a torcida por um preço acessível e pelo desenvolvimento de outras novidades que facilitem a vida dos milhões de diabéticos.

sábado, 5 de maio de 2012

Orlistate: Risco Renal?

Embora o momento seja de "caça às bruxas" no tratamento farmacológico da obesidade, os leitores do blog devem ter percebido que a minha visão tem o viés oposto: reconhecer o benefício que alguns fármacos podem trazer para um grande número de pacientes. 

Isso não significa, entretanto, "baixar a guarda" contra potenciais efeitos colaterais de medicações novas ou antigas para a perda de peso. Por este motivo, comento um artigo (Ther Adv in Drug Safe. 2012;3(2):53-57) que sugere a relação entre o orlistate (Xenical®, Lipiblock®) e lesão renal. 

O orlistate é um inibidor da lipase pancreática. Reduz a digestão de gorduras, de modo que até 30% dos lipídios de uma refeição são eliminados nas fezes. Essa menor absorção leva à perda de peso, melhora do colesterol, da glicemia e até da pressão arterial. 

Como o orlistate permanece o tempo inteiro no tubo digestivo até ser eliminado, seus principais efeitos colaterais são intestinais: cólicas, flatulência e diarreia (por vezes constrangedora, oleosa) podem ser incômodos, mas não representam risco à saúde. 

Em 2011 especulou-se que o orlistate pudesse provocar hepatite aguda, mas como apenas 32 casos foram reportados nos EUA ao longo de 10 anos (enquanto milhões usavam o remédio), não se estabeleceu  relação de causa e efeito. Lá a droga é vendida sem receita, como aqui. 

É de se perguntar como uma substância que nem é absorvida e ainda emagrece faria mal aos rins. Vamos às explicações.

A gordura não digerida no intestino forma sabões ao reagir com o cálcio. Esta reação reduz o cálcio intestinal livre, o que facilita a absorção do oxalato. Com mais oxalato circulante, há maior deposição deste nos rins. 

Alguns relatos apontam que possa haver um risco de lesão renal aguda precipitada pela medicação. É óbvio que os pacientes que usam o orlistate geralmente já possuem fatores de risco para problemas renais: muitos são diabéticos, hipertensos, idosos que já apresentam doença renal prévia. A magnitude do risco também é pequena: as estimativas mais pessimistas seriam de 1% por ano. 

Nenhum motivo para pânico, mas os dados apontam para uma certa cautela no uso do orlistate em determinados perfis de pacientes. Fica a expectativa de novos estudos que quantifiquem melhor o risco de complicações renais ou, melhor ainda, de moléculas que tragam menos efeitos indesejados.

domingo, 15 de abril de 2012

Que Mal Faria um Refrigerante?


Qual o perigo de tomar um refrigerante? Será que para quem é magro e tem os exames de sangue normais isso traria algum prejuízo?

De acordo com um estudo publicado na prestigiosa revista médica Circulation, até uma latinha por dia seria arriscada. A pesquisa acompanhou mais de 42 mil homens por 22 anos e observou um risco 20% maior de ter um infarto naqueles que tomavam uma lata de refrigerante por dia.

Os achados não se repetiram quando se avaliaram as versões diet/zero, que demonstraram perfil de risco neutro. Os refrigerantes comuns se associaram com menores níveis de HDL (o bom colesterol) e elevação de triglicérides e de marcadores de inflamação. Os investigadores levaram em consideração na análise estatística fatores de confusão como peso, história familiar, atividade física, idade e tabagismo.

Antes de discutir o assunto, precisamos reconhecer que o brasileiro consome bastante refrigerante: são vendidos mais de 14 bilhões de litros por ano. Entre 1995 e 2006, o consumo per capita cresceu mais de 20%: saiu de 57,6 para quase 70 litros por ano. Nas regiões Sul e Sudeste é de cerca de 90 litros por ano.

Dados do ministério da Saúde apontam que 30% dos brasileiros consomem refrigerante ao menos 5 dias por semana. Os refrigerantes diet/zero representam menos de 10% deste volume.

O assunto "adoçantes" está longe de consenso. Não há dúvidas, entretanto, do risco que o excesso de açúcar (mesmo em sucos adoçados) representa. O estudo da Circulation traz um alívio no clima de fobia da ciência de alimentos, embora reconheça as limitações numa área que tem muito a desvendar. Talvez só com uma melhor interação entre epidemiologia, internet e redes sociais possamos compreender melhor como os hábitos de consumo alimentar repercutem sobre nossa saúde. Até lá, fujo do que se diz um refrigerante "normal".

sábado, 3 de março de 2012

Arroz Branco ou Integral?


Basta uma semaninha fora do país para que o brasileiro sinta falta do feijão com arroz. Por mais “batido” que o arroz pareça, acaba fazendo parte quer seja dos pratos mais populares às mais exclusivas temakerias. Trata-se do terceiro grão mais cultivado no mundo (perde apenas para o milho e o trigo). Em alguns países da Ásia, o arroz representa até 75% das calorias consumidas pela população.

O post de hoje tem uma tarefa inglória: convencer o leitor a trocar o arroz branco pelo arroz integral. É, aquele arroz marronzinho mesmo, duro. São muitos os motivos para encarar este “desafio”.

O arroz integral, por não ter sua película removida no processo de beneficiamento, apresenta maior teor de minerais e vitamina B1 quando comparado com o branco ou o parbolizado. Embora o grão sem polimento tenha maior teor proteico, essas proteínas são de menor digestibilidade, de modo que a quantidade absorvida é semelhante nos dois produtos.

A grande diferença se dá quanto ao teor de fibras. O arroz integral, com 3,5g para cada xícara, tem mais que o triplo quando comparado ao branco. O que isso representaria em termos de nutrição?

Muita coisa. As fibras têm sido reconhecidas como um ingrediente obrigatório para uma alimentação e uma vida saudável. Recomenda-se algo em torno de 25g diárias para mulheres e mais de 35g para homens. Raramente alguém atinge isso consumindo pizzas, congelados, salgados e biscoitos. Uma maçã média possui 3,5g. Uma banana, 2,5g.

O esforço compensa: estudos mostram uma enorme redução de eventos cardiovasculares (infartos ou derrames) naqueles que consomem mais fibras. A cada 10g a mais por dia, reduz-se a mortalidade em 27%. Estudos recentes apontam ainda que quem consome mais fibras mantém-se mais magro, tem menor risco de desenvolver diabetes e vive mais.

Para quem já é diabético, a diferença é dramática: o arroz integral eleva de modo muito mais brando os níveis de glicose no sangue (ver gráfico do trigo, muito semelhante, abaixo – o grão integral está representado em azul escuro). Deste modo, o paciente pode conseguir evitar o uso de insulina ou medicações mais caras ou arriscadas.

Não é preciso fazer pesquisas para concluir que o arroz branco é mais saboroso. Além disso, ele é cozido em menos tempo e pode suportar um armazenamento mais prolongado quando comparado com o grão integral (maior teor de óleos no arroz integral o expõe à oxidação).

O polimento do arroz é algo relativamente novo para a humanidade. No Japão, o arroz branco começou a ser consumido entre os séculos XVII e XVIII, como um alimento da elite. Sua popularização lamentavelmente disseminou casos de beribéri (deficiência de tiamina - vitamina B1) pelo país no passado.

Prisioneiros americanos na Segunda Guerra Mundial, alimentados basicamente com arroz branco no Pacífico, também foram vítimas de beribéri. Alguns só conseguiram escapar com vida após convencer oficiais japoneses a alimentá-los com arroz integral.

A ciência foi explicada e as histórias foram contadas. Cabe a cada um medir se vale a pena abrir mão de um pouco do sabor para aproveitar o futuro com saúde, integralmente.

domingo, 8 de janeiro de 2012

Mamadeira e Obesidade Infantil


O aumento da obesidade infantil nos últimos anos é visível em qualquer shopping center. Os números são tão alarmantes que se teme uma explosão na incidência de diabetes e doenças cardiovasculares para as próximas décadas.

Diante deste contexto, um estudo de 2011 ajuda um pouco na inglória tarefa de deixar uma criança mais magra. Publicado no Journal of Pediatrics, avaliou a relação entre uso de mamadeira e obesidade infantil.

Quase 7000 crianças de diferentes etnias, nascidas em diversos estados americanos, foram avaliadas através de entrevistas com suas mães. Observou-se, após ajuste para fatores de confusão (obesidade materna, amamentação e critérios sociodemográficos, dentre outros), que o uso de mamadeira aos 2 anos de idade estava associada a um risco 33% maior de obesidade quando se alcançavam os 5 anos.

Não é de hoje que a mamadeira está na mira dos pediatras. Associa-se o seu uso prolongado à maior incidência de cárie e à deficiência de ferro. Ainda assim, não é raro que mães (muitas vezes no limite da paciência) ponham o filho para dormir com uma mamadeira no berço. O seu uso como um “calmante”, quando a criança sequer está com fome, pode ser uma explicação para a correlação com o excesso de peso.

Que não se caia, entretanto, na tentação de querer colocar na mamadeira toda a culpa pela obesidade infantil. Em 2010 foi publicado no periódico Pediatrics um estudo de intervenção no qual a redução do uso de mamadeira não foi capaz de reduzir o IMC das crianças. Ainda assim, diante dos demais riscos associados, é seguro recomendar abolir a mamadeira a partir dos 12 meses de idade.