sexta-feira, 13 de novembro de 2009

Drogas para Epilepsia e Endocrinologia


A edição de outubro dos Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia traz um excepcional artigo publicado por Boguszewski e colaboradores, da Universidade Federal do Paraná. O tema são os efeitos endócrinos das drogas anti-epiléticas (DAEs).
Valproato, carbamazepina e gabapentina podem promover ganho de peso. O valproato conduz a níveis mais elevados de insulina e pode aumentar a resistência à ação da insulina e da leptina, aumentando o apetite. A maioria dos seus usuários ganha peso, contra 25% dos que tomam carbamazepina e 15% para a gabapentina.
Fenitoína, oxcarbazepina e lamotrigina parecem ser neutros em relação ao peso. A zonisamida e o topiramato estão associados à perda de peso em alguns casos. O emagrecimento médio com o topiramato chega a mais de 4kg após três meses, mas o seu uso para tratar obesidade acaba limitado devido aos efeitos colaterais. Até 30% dos pacientes desistem do tratamento por formigamentos, sonolência ou prejuízo transitório da memória.
Algumas DAEs (fenitoína, fenobarbital e carbamazepina) possuem ação sobre o fígado, estimulando o consumo da vitamina D3 circulante. A conseqüência é a redução do cálcio no sangue e aumento do PTH. O PTH, por sua vez, leva à reabsorção de cálcio dos ossos para manter os níveis sanguíneos. A longo prazo, esses “saques” de cálcio do esqueleto podem levar à fragilidade óssea. De fato, há estudos que mostram maior ocorrência de fraturas em usuários de DAEs, além de maiores níveis de substâncias que indicam reabsorção óssea.
A carbamazepina ainda age diretamente inibindo a formação óssea. Fenitoína e fenobarbital prejudicam a absorção de cálcio promovida pela vitamina D. Atividade física, exposição solar, interrupção do tabagismo e suplementação individualizada de cálcio e vitamina D devem fazer parte do cuidado do paciente com epilepsia.
Algumas DAEs podem estimular a degradação de hormônios da tireóide no fígado. Embora a maioria dos pacientes permaneça com função tiroidiana normal, o uso de DAEs pode precipitar hipotiroidismo naqueles com reserva tiroidiana reduzida. Aqueles que já usam hormônio da tireóide podem precisar de ajuste da dose. É preciso ficar claro que nem eu nem os autores temos o objetivo de “demonizar” os medicamentos para epilepsia. Estas foram um dos maiores avanços da Medicina e perimitiram um salto imenso na qualidade de vida daqueles com crises convulsivas. Pacientes e médicos, entretanto, precisam estar atentos aos possíveis riscos associados às DAEs.

Mais Água Fria na Reposição Hormonal


Como se já não bastasse o fato de aumentar câncer de mama, trombose (venosa, derrame e possivelmente infarto) e triglicérides, surge outra má notícia para a terapia de reposição de hormônios (TRH) femininos.
Estudo publicado na edição de novembro do Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism sugere que o uso de estrogênios conjugados não traz benefício para cognição nem memória. Além de não prevenir novos casos de demência, a reposição com estrógenos reduziu a noção espacial das pacientes. Foram acompanhadas 886 mulheres com 65 anos ou mais (média de 74 anos) por três anos.
O benefício neurológico com a TRH nunca ficou bem estabelecido. Há numerosos artigos com resultados controversos. Embora este último estudo possa ser criticado pela idade avançada das pacientes e pela apresentação de estrógeno empregada (estrogênios eqüinos conjugados, em vez de 17-beta-estradiol), não deixa de ser mais uma ducha de água fria sobre a reposição hormonal.

sábado, 7 de novembro de 2009

Memória Metabólica e Radicais Livres


O aumento de radicais livres é uma das principais causas das complicações do diabetes induzidas pelo aumento da glicemia. A cada dia que passa cresce a importância do “stress oxidativo”, fenômeno em que são geradas substâncias predispostas a reagir imediatamente contra uma série de proteínas importantes de nossas células. Estas substâncias inconvenientes são os ditos radicais livres.
O estudo de tais substâncias está ajudando a esclarecer um fenômeno observado nos diabéticos. Ainda em parte incompreendido, atribui-se o nome de memória metabólica à redução do risco de complicações do diabetes quando se obtém um controle adequado da glicemia no início da doença. O curioso é observar que este efeito protetor é preservado mesmo quando os pacientes deixam o tratamento intensivo após uma fase de controle inicial.
Por outro lado, a obtenção do controle da glicemia só após muito tempo de instalado o diabetes pode não ajudar tanto. Estudos realizados em retinas e rins de camundongos – órgãos-alvo das complicações diabéticas – demonstram que, após dois meses de doença, o controle adequado da glicemia permite a redução da produção de radicais livres nos tecidos. Se o diabetes se mantém descontrolado por seis meses no camundongo, a normalização da glicemia já não consegue reduzir o stress oxidativo e a produção de substâncias tóxicas.
Especula-se que o controle do diabetes numa fase muito tardia possa não oferecer os mesmos benefícios da correção precoce. Estes dados são congruentes com o estudo ACCORD, que gerou um imenso estardalhaço na imprensa ao mostrar aumento de mortalidade cardiovascular acompanhando um controle superintensivo e rápido em idosos com diabetes de longa duração.
E os antioxidantes? A velha vitamina C, bandeira de Linus Pauling, já foi estudada e se mostrou inócua. O mesmo vale para a vitamina E. Há muita pesquisa na área testando novos e específicos antioxidantes. Por enquanto, fica o recado para os diabéticos: não deixe para amanhã o que pode fazer hoje.

sexta-feira, 6 de novembro de 2009

Conheçam a BETA


Todo diabético precisa ser apresentado à Beta. E não se trata de nenhuma “Roberta” famosa, mas sim da célula-beta. As células-beta ocupam menos de 2% do volume do pâncreas, mas são as responsáveis pela nobre função de produzir insulina.
Na década passada, a moda era falar de resistência à insulina. Bradou-se aos quatro cantos como a obesidade aumentava a resistência dos órgãos à insulina, demandando a produção de enormes quantidades desta substância pelo pâncreas do sujeito obeso. De fato, naqueles obesos não-diabéticos, a quantidade de células-beta é 50% maior que a de indivíduos magros, para dar conta do recado.
O que algumas pessoas não sabem é que, para que o diabetes se instale, é preciso ocorrer defeito na secreção de insulina. Na realidade, quando se diagnostica o diabetes tipo 2 (que corresponde a mais de 90% dos casos de diabetes), cerca de 50% das células-beta já morreram. Pior ainda: seguem morrendo ano a ano, de modo que os níveis de glicose do paciente se tornam mais e mais altos, demandando tratamentos mais caros e complexos.
As células-beta morrem cometendo suicídio celular, que tem nome: apoptose. Para nossa esperança, a reprodução destas células ocorre mesmo após o diagnóstico de diabetes, embora em ritmo inferior à apoptose.
Boa parte da pesquisa atual do diabetes é voltada para dar uma animada nas células-beta, reduzindo sua apoptose, aumentando sua reprodução e melhorando a sua função. Engraçado que muitas surpresas vêm do estudo de drogas cuja ação se imaginava restrita à resistência à insulina. Eu bem me lembro das questões na época da residência em que precisávamos associar a metformina e as glitazonas ao fígado e aos músculos e gordura, respectivamente.
Um artigo da última edição do Diabetes Care (revista sobre diabetes de maior prestígio no mundo), escrito por um grupo da Universidade de Pisa, fala só da nossa amiga Beta. E surpreende ao mostrar que metformina e glitazonas melhoram a função de células-beta em meio de cultura (isoladas do resto do organismo) no laboratório. Há estudos que mostram como essas medicações tornam a célula mais resistente à sobrecarga de gorduras ou glicose na circulação, típicos do diabético. A metformina aumentaria até a sobrevida da “Beta”.
A redescoberta de velhas drogas pode abrir o caminho para a invenção de novos tratamentos. As recentes incretinas já redundaram em novas medicações que estão nas farmácias brasileiras e ajudam muitos pacientes. Preparem-se para ouvir mais e mais da “Beta”.