quarta-feira, 30 de setembro de 2009

Esteróides Anabolizantes: História

ESTIMULANTES NA ANTIGUIDADE

A primeira descrição de estimuladores de performance atlética data de 2700 a.C. Está descrita na farmacopéia elencada pelo Imperador Chinês Shennong. Há relatos da Grécia Antiga quanto ao emprego de extratos de testículos, vegetais e fungos com a mesma finalidade.
Da Grécia Antiga vem um mito que ilustra o conhecimento já vigente na época sobre o treinamento com pesos e seus efeitos: o de Milo de Crotona. Conta-se a história do jovem que levantava um bezerro todos os dias. À medida que o bezerro engordava e o treino se tornava mais difícil, Milo ficava mais forte.

Embora seja alvo de alguma discussão, o termo doping se originaria do vocábulo "doop" (imergir). Remete ao hábito de combatentes bôeres molharem o pão em bebidas tidas como estimulantes antes das batalhas.

MÚSCULO: PADRÃO DE BELEZA

No fim do século XIX, fez sucesso na Europa um dos precursores do fisiculturismo: Eugene Sandow. Num misto de aberração com estátua romana, ganhava dinheiro em exibições quase circenses. Longe de ser um mero fantoche, Sandow inventou boa parte dos aparelhos que ainda usamos nas academias e é homenageado em corpo inteiro no troféu que até hoje premia o Mr. Olympia (campeão mundial de fisiculturismo).


OS ESTERÓIDES

Os esteróides foram descobertos em 1935, na Alemanha. A primeira publicação relatando seu uso no fisiculturismo veio 3 anos mais tarde (testosterona intramuscular). Seu uso se expandiu na década de 40, por atletas soviéticos e combatentes da II Guerra Mundial. Durante a Guerra Fria, os atletas do bloco socialista eram muitas vezes obrigados pelo Estado a receber esteróides na busca de uma melhor performance.
A grande popularização mundial dos anabolizantes veio na década de 70, junto com a ascensão do astro Arnold Schwarzenegger. O filme "Pumping Iron", de 1977, registra detalhadas sequências de treinamento e exibição do então hexacampeão consecutivo do Mr. Olympia (seria hepta em 1980) e até hoje mexe com a cabeça de muitos jovens.


CETICISMO E RESTRIÇÕES

Durante muitas décadas, a comunidade científica rejeitava o conceito de que esteróides anabolizantes aumentassem a força ou a massa muscular. Acreditava-se que não passava de mais uma superstição dos atletas ou de efeito psicológico por auto-sugestão.
Em 1976, todavia, essas substâncias são banidas do esporte (ou pelo menos das regras oficiais), constando na lista de doping da Olimpíada de Montreal. Só em 1991 os esteróides passaram a ser drogas de classe III (sob maior controle e restrição) nos Estados Unidos.
Múltiplos estudos da década de 90 mostraram os efeitos anabolizantes e de aumento de força promovidos pelos esteróides. A comunidade dos fisiculturistas reagiu com um previsível "eu já sabia" e, como consequência, mantém um certo ar de quem sabe mais do que os cientistas da área. Não é de todo incompreensível a postura deles.
OS ENDOCRINOLOGISTAS
Grande parte, talvez a maioria dos endocrinologistas, tem verdadeira fobia do emprego de anabolizantes. Restrições governamentais, receio de processos, aspectos culturais fazem com que o mais comum seja ouvir opiniões fundamentalistas e ignorantes. É triste ouvir em ambientes acadêmicos expressões do tipo "tomar bomba" ou "essas coisas broxam".
A sequência de textos que espero postar tem como objetivo fornecer informações ao indivíduo não-médico, de mente aberta, interessado no tema. Tentarei demonstrar os dados da forma mais imparcial possível.
De antemão esclareço que não tenho interesse algum em fazer apologia do uso destas medicações. Pratico musculação desde os 15 anos de idade e nunca usei esteróides. Minha experiência é toda na condição de médico (usando desde a época da residência para pacientes selecionados) e de colega de academia (onde já testemunhei usos e abusos).

Nova Série: Anabolizantes

Raras são as semanas em que alguNS amigos, pacientes ou colegas de academias não me fazem perguntas sobre esteróides anabolizantes. Há muitas pessoas usando, muitos pseudoespecialistas nas academias, muitos mitos.
Apresentei em 2007 e 2008 a aula sobre Esteróides Anabolizantes para os então colegas de residência de Endocrinologia e Metabologia da USP-SP. Esta aula é a base para uma sequência de posts sobre este assunto envolto por muito preconceito e muitos tabus. No seu preparo, consultei livros de referência na área, publicações internacionais, alguns especialistas que se dispuseram a responder e-mails e alguns usuários e treinadores de bodybuilding.
O primeiro texto é sobre a história dos anabolizantes. Espero entretê-los e ajudá-los.

domingo, 27 de setembro de 2009

Mais Essa


Não bastassem todos os outros riscos e consequências, aparece mais um inconveniente associado à obesidade: deficiência de vitamina D. Como pode faltar vitamina a quem come em excesso?


A vitamina D é lipossolúvel, ou seja, tende a se acumular em tecido gorduroso. Deste modo, a gordura "sequestraria" a vitamina D produzida na pele ou absorvida pelo tubo digestivo.


Como um grupo, os obesos exibem menores níveis sanguíneos de vitamina D. Estes níveis ainda sobem menos quando recebem uma determinada dose suplementar de vitamina D ou quando se expõem à radiação ultravioleta B (até 57% menos), se comparados aos indivíduos magros.


Mais uma evidência de que a reposição de vitamina D não pode ser uma "receita de bolo", demandando individualização da dose conforme as características clínicas do paciente.

Evento

Agradeço pelo convite e àqueles que compareceram à palestra "Diabetes: prevenção e controle", que proferi no Sintsef-BA no dia 25/09/2009. Com uma plateia muito participativa e simpática, o evento serviu como uma excelente troca de experiências. Que venham as próximas!

terça-feira, 15 de setembro de 2009

Dica de Nutrição: Maçã


Uma das maiores decepções de minha infância foi quando experimentei uma “maçã-do-amor”. Senti-me logrado ao perceber que a porção caramelada era apenas uma casquinha. A maior parte, ou quase tudo, não passava de “maçã”.
Daí em diante nutri uma certa antipatia contra esta fruta. Algo que não me atrapalhava muito, dada a raridade de maçãs no interior baiano da década de 80. A chegada à adolescência (e à capital) me reaproximou da maçã. Hoje, após estudar suas propriedades nutricionais, sou um grande fã desta fruta.
Uma maçã pequena (100g) tem menos de 15g de carboidratos – algo em torno de 60 kcal, tornando boa opção inclusive para diabéticos. Cerca de 85% da fruta é água. Seu alto conteúdo de fibra solúvel (pectina) lentifica o esvaziamento do estômago, o que prolonga a saciedade.
É rica em potássio (mais de 100mg), elemento cuja ingestão pode prevenir a ocorrência de hipertensão. Fonte ainda das vitaminas A, B e C, possui quantidade mínima de gorduras (0,4g). Seu conteúdo de sódio é baixo (2mg), reforçando-a como boa opção para hipertensos.
Estudos em laboratório sugerem atividade antiinflamatória e antioxidante. A maçã foi útil para prevenção de câncer de pele, mama e cólon em modelos animais. Estudos em humanos sugerem que aqueles que ingerem ao menos uma maçã por dia exibem menor risco de câncer de intestino (um dos mais comuns).

sexta-feira, 11 de setembro de 2009

Cuidados com o Hormônio da Tireóide

O hipotiroidismo vem se tornando cada vez mais comum. A sua freqüência é maior entre os idosos, mas pode ocorrer em qualquer faixa etária. Atribui-se à suplementação excessiva de iodo o aumento de sua prevalência, atingindo até 2% da população geral.

Há milhões de brasileiros ingerindo levotiroxina (o hormônio da tireóide) diariamente. Na grande maioria dos casos, dependem da medicação pelo resto da vida. Vamos dar umas dicas quanto ao uso desta medicação:

1 – JEJUM – O hormônio da tireóide deve ser ingerido uma hora antes ou duas horas após o café-da-manhã, de modo a aumentar a sua absorção. Um pequeno estudo de 2007 da revista Clinical Endocrinology chegou a sugerir melhor absorção se tomado à noite. Até que mais estudos esclareçam a dúvida, segue a recomendação de uso pela manhã em jejum.

2 - “POSSO TRITURAR O COMPRIMIDO?” – Sim, podendo também dissolvê-lo em pequena quantidade de água. Esse recurso é muito útil para crianças muito pequenas ou idosos com doenças neurológicas.

3 – INTERFERÊNCIAS

GESTAÇÃO – A gestação aumenta em 25-50% as necessidades de hormônio tiroidiano. Caso esteja usando levotiroxina e decida engravidar (ou descubra estar grávida), a mulher deve procurar seu endocrinologista imediatamente. Os três primeiros meses são a fase mais importante do ajuste da dose, pois nesse período o feto não consegue produzir hormônio para si próprio.
POLIVITAMÍNICOS, SUPLEMENTOS – O cálcio e o ferro reduzem a absorção da levotiroxina; devem ser tomados em horários afastados.
ANTIÁCIDOS – Medicamentos que reduzem a acidez do estômago (omeprazol, lansoprazol, ranitidina etc.) podem comprometer a absorção da levotiroxina, demandando ajuste da dose.
ANTICONVULSIVANTES – Alguns medicamentos para epilepsia podem aumentar a degradação da levotiroxina, fazendo necessário o aumento de sua dosagem.

4 – AJUSTE DA DOSE – O metabolismo da levotiroxina é muito lento, de modo que os exames para controle só podem ser feitos 5 a 6 semanas após modificação no esquema de tratamento.

quarta-feira, 9 de setembro de 2009

Cálcio não emagrece


Nos últimos anos, houve um verdadeiro “boom” na reposição de cálcio. Viu-se que grande parte dos indivíduos consome menos do que deveria e que sua reposição reduziria fraturas osteoporóticas em determinadas populações. Daí até surgirem pesquisas especulando que dieta rica em cálcio reduzia incidência de diabetes foi um pulo.

Aos poucos surgiu uma crença de que o consumo de cálcio favoreceria a perda de peso. Uma das hipóteses era de que a combinação de cálcio com gordura no intestino daria origem a sabões (isso mesmo!) inabsorvíveis. Outra aventava a possibilidade de que a baixa ingestão de cálcio facilitaria a deposição de gordura.

Um velho ditado diz que “quem só tem martelo acha que tudo que vê é prego”. O resultado de um estudo no Annals of Internal Medicine, prestigiosa revista médica internacional, confirma o dito popular. Talvez o cálcio não seja a resposta para todos os problemas endócrinos.

Foram avaliados 340 pacientes com sobrepeso ou obesidade, homens e mulheres, de 18 a 80 anos, durante 2 anos. Metade recebeu 1500mg de carbonato de cálcio por dia, em duas refeições; a outra metade recebeu placebo (cápsulas sem princípio ativo) – nenhum voluntário sabia o que tomava (o que se chama, em Medicina, de “estudo cego”, para que o cidadão não se sugestione e daí mude o comportamento sob esta influência).

Mais de 70% dos participantes foram até o fim do estudo; não houve diferença significativa entre o peso médio nos dois grupos. Provavelmente precisaremos de outra ferramenta para tratar obesidade; o cálcio não é o “martelo” que se imaginava.

segunda-feira, 7 de setembro de 2009

Insulina Intraperitoneal



Na edição de agosto do Diabetes Care (revista internacional sobre diabetes de maior impacto) tem destaque um estudo sobre a infusão de insulina intraperitoneal. O protocolo, realizado na Holanda, incluiu 24 pacientes.
O sistema é instalado sob a pele mediante anestesia geral; o cateter se prolonga até o interior da cavidade abdominal (foto), de modo que a insulina atinge o espaço entre as vísceras abdominais - o cateter não atravessa nenhum órgão. Esta rota permite uma menor variação na absorção da insulina e maior ação desta sobre o fígado, com ajuste mais rápido da glicemia.


Comparada com a bomba de infusão tradicional (subcutânea), houve um maior controle da glicemia (11% a mais de tempo em valores normais) sem que aumentasse a ocorrência de hipoglicemias. Apesar de promissor, o próprio estudo reconhece que um fator limitante seria o preço desta bomba (se a subcutânea custa uns 12 mil reais, imagine essa...).

domingo, 6 de setembro de 2009

Vitamina D - novos horizontes


[texto baseado no artigo publicado por Ligia A. Martini nos Arquivos Brasileiro de Endocrinologia e Metabologia em julho de 2009]


A vitamina D pode ser obtida da dieta, mas a sua principal fonte é através de síntese na própria pele, dependente da exposição solar. São muito conhecidos seus papéis no metabolismo do cálcio e do fósforo, além de desenvolvimento e manutenção dos ossos.

Em virtude da redução de atividades ao ar livre imposta pelo estilo de vida contemporâneo, estima-se que grande parcela dos indivíduos apresente insuficiência de vitamina D, mesmo em países ensolarados como o Brasil. No último Congresso Brasileiro de Atualização em Endocrinologia (agosto-2009), em Belém, a Dra. Marise Lazaretti (UNIFESP) mostrou que, mesmo em São Paulo capital, existe variação sazonal da concentração sanguínea de vitamina D: níveis maiores na primavera e verão; menores no outono e no inverno.

Recentemente têm se multiplicado os estudos avaliando funções até então desconhecidas desta substância. Há evidências de que até 3% de todos os genes sofram alguma regulação pela vitamina D.

A vitamina D pode afetar a produção e a resposta à insulina, de modo que a sua deficiência aumentaria o risco de desenvolver diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Alguns estudos demonstram redução na incidência de DM2 com a suplementação de vitamina D, porém empregando doses superiores às das apresentações comerciais no mercado brasileiro. Outros estudos associam a deficiência de vitamina D à hipertensão arterial, maior risco de surgimento de câncer e prejuízo na resposta imune.

Para quem pouco se expõe ao sol, sobretudo aqueles sob maior risco (mulheres após menopausa, usuários de corticóide, histórico de osteoporose na família), pode ser útil dosar a concentração de vitamina D no sangue. O método, entretanto, tem suas limitações pela dificuldade técnica de realização.

A foto no início do post é da praia de Boa Viagem no Recife, onde tive o prazer de sintetizar vitamina D neste feriado :)

sexta-feira, 4 de setembro de 2009

As diferentes insulinas

Um dos maiores medos do diabético é iniciar o uso de insulina. Muitos não sabem que o emprego de insulina é relativamente recente – só em 1921 ela começou a ser extraída, no Canadá.Até aquela época, o diabetes mellitus tipo 1 (DM1) era uma doença rapidamente letal em grande parte dos casos. A insulina transformou o DM1 em uma doença crônica.

Muito se evoluiu ao longo destes quase cem anos. Processos de purificação, adição de sais, até o emprego de engenharia genética facilitaram o tratamento do diabético.

Hoje não há mais duvida de que o tratamento intensivo do diabetes é capaz de reduzir muito a incidência de complicações nos rins, na visão e nos membros. Antes de falar sobre as diferentes insulinas no mercado, é preciso explicar como funciona a insulina no indivíduo normal.

Determinadas células do pâncreas – as células beta – atuam como verdadeiros sensores de glicose, produzindo e liberando insulina conforme a necessidade . No jejum, uma pequena quantidade de insulina previne que o fígado libere os seus estoques de glicose para a circulação. Após as refeições, em minutos são fornecidas grandes quantidades de insulina, de modo a manter a glicemia dentro de um estreito limite – raramente ultrapassando 140mg/dL.

Não é fácil reproduzir a agilidade e a flexibilidade da célula beta com insulinas injetáveis. É preciso manter uma mínima concentração constante de insulina, cujo exagero levaria à hipoglicemia. Por outro lado, doses insuficientes à refeição conduzem à hiperglicemia. Não é à toa que diabéticos bem controlados exibem maiores taxas de hipoglicemia.





AS INSULINAS

NPH
Desenvolvida em 1946, a NPH é distribuída gratuitamente pelo SUS. Pode ser usada isoladamente ou misturada com insulinas rápidas. Apesar de se prestar ao uso como insulina basal (controlando os períodos fora das refeições), possui varias limitações.
Apresenta grande variabilidade na absorção, além de desencadear um indesejável pico de insulina no sangue após cerca de 6 horas, capaz de provocar hipoglicemias. A duração total de ação varia de 13-16h, demandando frequentemente duas ou até três aplicações por dia. Sua solução se precipita em repouso – é preciso homogeneizar suavemente antes de cada aplicação.

DETEMIR (Levemir®)
A insulina detemir apresenta maior duração de ação e menor variabilidade na sua absorção. O pico de insulina provocado é menor que o da NPH, reduzindo o risco de hipoglicemia. Especula-se ainda que a detemir esteja associada a menor ganho de peso se comparada a outras insulinas.
Sua duração é de 20 horas, porem a redução de seu efeito após 10-12 horas faz com que grande parte dos pacientes precise de duas aplicações diárias. A detemir só é dispensada pelo SUS em casos especiais ou por vias judiciais.

GLARGINA (Lantus®)
Lançada há menos de dez anos, a glargina atualmente é o análogo de insulina com maior duração de ação: 22 horas em média. Sua absorção é mais previsível que a da NPH e não provoca pico, o que minimiza a chance de hipoglicemia.
Por possuir um pH diferente, a glargina não pode ser misturada com outras insulinas na mesma aplicação. É a mais cara das insulinas e só é dispensada pelo SUS em casos especiais.

INSULINA REGULAR
Foi a primeira insulina a ser utilizada. Seu início de ação ocorre 30 a 60 minutos após a administração subcutânea. Deste modo, o paciente precisa aplicá-la 30 minutos antes da refeição. Atrasos para se alimentar ou consumo de menos carboidratos do que o previsto frequentemente levam à hipoglicemia. Seu pico se dá em 2-3 horas, com duração total de 6-8 horas (a depender de uma variável absorção). É fornecida pelo SUS.

LISPRO, ASPART E GLULISINA
As insulinas lispro, aspart e glulisina são análogos de insulina com ação ultra-rápida. Sua ação começa em 5-15 minutos, permitindo aplicação imediatamente antes da refeição e obtenção de maior pico sanguíneo.
Para crianças pequenas ou idosos com doenças neurológicas pode ser impossível prever quanto o paciente vai comer. Nestes casos, os análogo ultra-rápidos podem ser aplicados ate mesmo logo após a refeição.
A duração de ação destes análogos é mais curta (4-6 vs 6-8 horas) quando comparadas à insulina regular, o que minimiza a ocorrência de indesejáveis hipoglicemias (ocasionalmente ainda há insulina regular circulando quando todo o alimento já foi absorvido)




NOVOS HORIZONTES
A insulina inalável foi retirada do mercado em 2007 sob o argumento de que fora um fracasso comercial. O boato que circula no meio endócrino, todavia, é de que poderia no futuro aumentar os riscos de câncer de pulmão – um forte motivo para tão rápida suspensão de sua produção.Há pesquisas razoavelmente avançadas com insulina na forma de spray oral. Os brasileiros, que estão entre os pacientes com maior prevalência de fobia por agulhas no mundo, agradecem.