sexta-feira, 13 de novembro de 2009

Drogas para Epilepsia e Endocrinologia


A edição de outubro dos Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia traz um excepcional artigo publicado por Boguszewski e colaboradores, da Universidade Federal do Paraná. O tema são os efeitos endócrinos das drogas anti-epiléticas (DAEs).
Valproato, carbamazepina e gabapentina podem promover ganho de peso. O valproato conduz a níveis mais elevados de insulina e pode aumentar a resistência à ação da insulina e da leptina, aumentando o apetite. A maioria dos seus usuários ganha peso, contra 25% dos que tomam carbamazepina e 15% para a gabapentina.
Fenitoína, oxcarbazepina e lamotrigina parecem ser neutros em relação ao peso. A zonisamida e o topiramato estão associados à perda de peso em alguns casos. O emagrecimento médio com o topiramato chega a mais de 4kg após três meses, mas o seu uso para tratar obesidade acaba limitado devido aos efeitos colaterais. Até 30% dos pacientes desistem do tratamento por formigamentos, sonolência ou prejuízo transitório da memória.
Algumas DAEs (fenitoína, fenobarbital e carbamazepina) possuem ação sobre o fígado, estimulando o consumo da vitamina D3 circulante. A conseqüência é a redução do cálcio no sangue e aumento do PTH. O PTH, por sua vez, leva à reabsorção de cálcio dos ossos para manter os níveis sanguíneos. A longo prazo, esses “saques” de cálcio do esqueleto podem levar à fragilidade óssea. De fato, há estudos que mostram maior ocorrência de fraturas em usuários de DAEs, além de maiores níveis de substâncias que indicam reabsorção óssea.
A carbamazepina ainda age diretamente inibindo a formação óssea. Fenitoína e fenobarbital prejudicam a absorção de cálcio promovida pela vitamina D. Atividade física, exposição solar, interrupção do tabagismo e suplementação individualizada de cálcio e vitamina D devem fazer parte do cuidado do paciente com epilepsia.
Algumas DAEs podem estimular a degradação de hormônios da tireóide no fígado. Embora a maioria dos pacientes permaneça com função tiroidiana normal, o uso de DAEs pode precipitar hipotiroidismo naqueles com reserva tiroidiana reduzida. Aqueles que já usam hormônio da tireóide podem precisar de ajuste da dose. É preciso ficar claro que nem eu nem os autores temos o objetivo de “demonizar” os medicamentos para epilepsia. Estas foram um dos maiores avanços da Medicina e perimitiram um salto imenso na qualidade de vida daqueles com crises convulsivas. Pacientes e médicos, entretanto, precisam estar atentos aos possíveis riscos associados às DAEs.

Mais Água Fria na Reposição Hormonal


Como se já não bastasse o fato de aumentar câncer de mama, trombose (venosa, derrame e possivelmente infarto) e triglicérides, surge outra má notícia para a terapia de reposição de hormônios (TRH) femininos.
Estudo publicado na edição de novembro do Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism sugere que o uso de estrogênios conjugados não traz benefício para cognição nem memória. Além de não prevenir novos casos de demência, a reposição com estrógenos reduziu a noção espacial das pacientes. Foram acompanhadas 886 mulheres com 65 anos ou mais (média de 74 anos) por três anos.
O benefício neurológico com a TRH nunca ficou bem estabelecido. Há numerosos artigos com resultados controversos. Embora este último estudo possa ser criticado pela idade avançada das pacientes e pela apresentação de estrógeno empregada (estrogênios eqüinos conjugados, em vez de 17-beta-estradiol), não deixa de ser mais uma ducha de água fria sobre a reposição hormonal.

sábado, 7 de novembro de 2009

Memória Metabólica e Radicais Livres


O aumento de radicais livres é uma das principais causas das complicações do diabetes induzidas pelo aumento da glicemia. A cada dia que passa cresce a importância do “stress oxidativo”, fenômeno em que são geradas substâncias predispostas a reagir imediatamente contra uma série de proteínas importantes de nossas células. Estas substâncias inconvenientes são os ditos radicais livres.
O estudo de tais substâncias está ajudando a esclarecer um fenômeno observado nos diabéticos. Ainda em parte incompreendido, atribui-se o nome de memória metabólica à redução do risco de complicações do diabetes quando se obtém um controle adequado da glicemia no início da doença. O curioso é observar que este efeito protetor é preservado mesmo quando os pacientes deixam o tratamento intensivo após uma fase de controle inicial.
Por outro lado, a obtenção do controle da glicemia só após muito tempo de instalado o diabetes pode não ajudar tanto. Estudos realizados em retinas e rins de camundongos – órgãos-alvo das complicações diabéticas – demonstram que, após dois meses de doença, o controle adequado da glicemia permite a redução da produção de radicais livres nos tecidos. Se o diabetes se mantém descontrolado por seis meses no camundongo, a normalização da glicemia já não consegue reduzir o stress oxidativo e a produção de substâncias tóxicas.
Especula-se que o controle do diabetes numa fase muito tardia possa não oferecer os mesmos benefícios da correção precoce. Estes dados são congruentes com o estudo ACCORD, que gerou um imenso estardalhaço na imprensa ao mostrar aumento de mortalidade cardiovascular acompanhando um controle superintensivo e rápido em idosos com diabetes de longa duração.
E os antioxidantes? A velha vitamina C, bandeira de Linus Pauling, já foi estudada e se mostrou inócua. O mesmo vale para a vitamina E. Há muita pesquisa na área testando novos e específicos antioxidantes. Por enquanto, fica o recado para os diabéticos: não deixe para amanhã o que pode fazer hoje.

sexta-feira, 6 de novembro de 2009

Conheçam a BETA


Todo diabético precisa ser apresentado à Beta. E não se trata de nenhuma “Roberta” famosa, mas sim da célula-beta. As células-beta ocupam menos de 2% do volume do pâncreas, mas são as responsáveis pela nobre função de produzir insulina.
Na década passada, a moda era falar de resistência à insulina. Bradou-se aos quatro cantos como a obesidade aumentava a resistência dos órgãos à insulina, demandando a produção de enormes quantidades desta substância pelo pâncreas do sujeito obeso. De fato, naqueles obesos não-diabéticos, a quantidade de células-beta é 50% maior que a de indivíduos magros, para dar conta do recado.
O que algumas pessoas não sabem é que, para que o diabetes se instale, é preciso ocorrer defeito na secreção de insulina. Na realidade, quando se diagnostica o diabetes tipo 2 (que corresponde a mais de 90% dos casos de diabetes), cerca de 50% das células-beta já morreram. Pior ainda: seguem morrendo ano a ano, de modo que os níveis de glicose do paciente se tornam mais e mais altos, demandando tratamentos mais caros e complexos.
As células-beta morrem cometendo suicídio celular, que tem nome: apoptose. Para nossa esperança, a reprodução destas células ocorre mesmo após o diagnóstico de diabetes, embora em ritmo inferior à apoptose.
Boa parte da pesquisa atual do diabetes é voltada para dar uma animada nas células-beta, reduzindo sua apoptose, aumentando sua reprodução e melhorando a sua função. Engraçado que muitas surpresas vêm do estudo de drogas cuja ação se imaginava restrita à resistência à insulina. Eu bem me lembro das questões na época da residência em que precisávamos associar a metformina e as glitazonas ao fígado e aos músculos e gordura, respectivamente.
Um artigo da última edição do Diabetes Care (revista sobre diabetes de maior prestígio no mundo), escrito por um grupo da Universidade de Pisa, fala só da nossa amiga Beta. E surpreende ao mostrar que metformina e glitazonas melhoram a função de células-beta em meio de cultura (isoladas do resto do organismo) no laboratório. Há estudos que mostram como essas medicações tornam a célula mais resistente à sobrecarga de gorduras ou glicose na circulação, típicos do diabético. A metformina aumentaria até a sobrevida da “Beta”.
A redescoberta de velhas drogas pode abrir o caminho para a invenção de novos tratamentos. As recentes incretinas já redundaram em novas medicações que estão nas farmácias brasileiras e ajudam muitos pacientes. Preparem-se para ouvir mais e mais da “Beta”.

quinta-feira, 15 de outubro de 2009

De Olho na Tireóide

Quando surge o diagnóstico de qualquer doença da tireóide, muitas pessoas se assombram com a possibilidade de aparecerem lesões nos olhos. Não é tão incomum encontrar alguém com os olhos mais saltados (o termo médico é exoftalmia) e, após - indiscretamente - perguntar o motivo, descobrir que a culpada é a tireóide.
Para nossa sorte, as doenças mais comuns desta glândula (hipotiroidismo e nódulo) quase nunca se devem a lesões oculares. Estas se associam, classicamente, ao hipertiroidismo (excesso de hormônio de tireóide).
Qualquer que seja a origem (até mesmo comprimidos em demasia), uma dose exagerada de hormônio tiroidiano provoca certa retração das pálpebras, o que destaca os olhos. Em um tipo particular de hipertiroidismo, a doença de Graves, o sistema de defesa do paciente reage contra o próprio organismo. Na tireóide, provoca aumento e hiperatividade da glândula. Nas órbitas, promove aumento de músculos e demais tecidos que envolvem os olhos. O resultado pode ser, além da exoftalmia, inflamação da conjuntiva, lesões de córnea e (raramente) até comprometimento da visão.
Mesmo nos casos de doença de Graves, metade dos pacientes não apresenta qualquer mudança perceptível nos olhos. A oftalmopatia pode surgir antes, durante ou após as alterações hormonais. O hábito de fumar aumenta o risco das lesões oculares. Alguns estudos sugerem maior risco de surgimento ou piora da oftalmopatia quando o tratamento do hipertiroidismo envolve iodo radioativo.
O re-equilíbrio dos hormônios da tireóide ajuda na estabilização e melhora do quadro. Além de colírios e pomadas, o tratamento pode lançar mão de corticóides, radioterapia e, em casos extremos, até cirurgias descompressivas.

Hormônio Arriscado


Como eu já havia dito num post anterior, durante muitos anos a comunidade científica acreditou que o único efeito dos esteróides sobre os músculos seria por auto-sugestão psicológica. Algumas décadas se passaram até que viesse a comprovação (já sabida pelos atletas e treinadores) de que a testosterona aumenta a síntese de massa muscular.

Nos últimos anos, virou moda publicar estudos com camundongos e com voluntários tentando mostrar que o uso de doses altas de esteróides não influencia o comportamento. Quem tem experiência na área, entretanto, percebe a ênfase nas atitudes masculinas daqueles que usam doses superiores.

No mês passado surgiu um estudo que confirma (mais uma vez) aquilo que treinadores e atletas já pressupunham. Foi dosada a concentração de testosterona no sangue de mulheres que se deparavam com a seguinte situação: receber uma quantia garantida de dinheiro ou encarar um sorteio que poderia oferecer um prêmio maior?

Aquelas que tinham mais testosterona optaram com maior frequência pela aposta. Curioso que essa pesquisa me fez pensar que geralmente os vencedores (e também os apostadores, imagino) da mega-sena são homens.

sexta-feira, 9 de outubro de 2009

Levotiroxina Emagrece?

A escolha do tema para este post ficou a cargo do nosso amigo Google. Após alguns dias sem ver as estatísticas do site, fiquei surpreso com a última atualização. Primeiro, com o aumento das visitas (originadas de 16 diferentes países). Segundo, com a origem destas visitas. Descobri, com muito espanto, que a busca que mais refere ao Blog da Obesidade é a pergunta “levotiroxina emagrece?
Para nossa sorte, um interessante artigo publicado semana passada no Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism (Kaptein e colaboradores) aborda justamente o uso de levotiroxina na obesidade. Para quem não sabe, levotiroxina, ou T4, é o principal hormônio produzido pela tireóide. Funciona como um regulador do metabolismo dos mais diversos órgãos: coração, fígado, intestinos, dentre outros.
Quando o indivíduo obeso começa a fazer dieta e perder peso, há uma redução das concentrações sanguíneas do T3 (produto da quebra do T4). Esta queda poderia colaborar com a redução no metabolismo observada à medida que se perde peso (e que dificulta perdas adicionais).
O artigo mostra que há poucos estudos sobre o tema, e de baixa qualidade. A compilação dos dados mostra que não há benefício conclusivo para perda de peso. Pior ainda: os dados mostram tendência à perda de massa magra, na medida em que em média houve balanço nitrogenado negativo. Estima-se que a (possível) perda de peso induzida pela levotiroxina seria 75% de massa magra e só 25% de gordura. Mau negócio.
Não obstante estes dados, muitos pacientes apresentaram redução do TSH com o tratamento. A redução do TSH em vigência de T3 e T4 livre normais é chamada de hipertiroidismo subclínico. Esta entidade está associada ao maior risco de arritmias cardíacas e osteoporose.
Os autores concluem que, até o eventual surgimento de novos dados, não se justifica o uso de levotiroxina para tratar obesidade. Os riscos são muito grandes e os benefícios, ainda uma especulação.

Testosterona

[Este artigo não tem como intenção fazer apologia ao uso de testosterona]

O principal hormônio sexual do homem é a testosterona. Cerca de 95% deste hormônio são produzidos nos testículos. Nas mulheres, circula em concentrações muito menores e sua produção ocorre 50% nos ovários e 50% na supra-renal (esse percentual varia com a idade e fase do ciclo menstrual). Outros hormônios de características semelhantes, mas menor importância, incluem androstenediona e DHEA.
A concentração de testosterona varia de acordo com a idade. Alta logo após o nascimento, cai para permanecer quase indetectável na infância e volta a subir a partir da puberdade. Aos 80 anos, a concentração da testosterona total cai 20%; a livre cai 60% em relação ao jovem de 20 anos.



O principal estimulador da produção de testosterona é um hormônio chamado LH, produzido na hipófise (uma glândula próxima ao cérebro cuja função é regular outras glândulas). O LH sobe quando estimulado por outro hormônio, o GnRH (liberado pelo cérebro e sob influência de muitos fatores, como alimentação ou stress). A testosterona, seja do próprio organismo ou sintética, inibe a liberação do LH.
O LH não é continuamente liberado; sua produção ocorre em pulsos, maiores pela manhã. A concentração da testosterona acompanha esses pulsos e atinge um pico às 8h. O valor mais baixo da testosterona é observado às 20h.

A maior parte da testosterona no sangue está ligada a outras substâncias. Cerca de 60% das moléculas estão ligadas à albumina e 40% ligados a uma proteína transportadora chamada SHBG. Apenas 2% do que dosamos nos ensaios laboratoriais encontram-se livres para agir sobre os órgãos.

METABOLISMO DA TESTOSTERONA
A testosterona pode ser transformada em diversas outras substâncias. Sob ação da enzima 5-alfa-redutase, é convertida em di-hidro-testosterona (DHT). O DHT é dez vezes mais potente que a testosterona.
O DHT age sobre a genitália do feto formando pênis e saco escrotal, além de ser responsável pelo crescimento e evolução da genitália do adolescente. Na próstata, o DHT induz o crescimento deste órgão e produção de esperma. Na pele, o DHT induz a produção de sebo, acne e pode provocar calvície. A finasterida, popular remédio para calvície e útil em doenças prostáticas, tem como única ação inibir a produção de DHT.




Por mais paradoxal que pareça, o organismo converte testosterona em estradiol, o principal hormônio feminino. A responsável por esta etapa é a enzima aromatase, presente no fígado e no tecido gorduroso.
A administração de testosterona pura (exemplo: durateston) ou andrógenos que podem sofrer aromatização leva, portanto, ao risco de aumentar também a concentração de estradiol. Estradiol em quantidades elevadas pode provocar proliferação das mamas (ginecomastia). Alguns indivíduos, como os obesos, podem estar sob maior risco deste efeito colateral (já que possuem mais gordura e, portanto, mais aromatase no organismo).

COMO AGEM OS HORMONIOS MASCULINOS
Testosterona, DHT ou análogos de testosterona (estanozolol, oxandrolona, nandrolona etc) agem sobre o MESMO receptor: receptor androgênico (AR).
O AR está presente em inúmeros tecidos. Nas primeiras semanas de gestação, a genitália externa de todos os bebês é feminina, e depende da ação da DHT sobre o AR para que, nos homens, formem-se saco escrotal e pênis.
Quando estimulado na adolescência, o AR induz aumento de massa muscular, ganho de força, aumento de libido, redução da gordura subcutânea, aumento de glóbulos vermelhos no sangue, queda do HDL (bom colesterol), modificação da voz, alterações psicológicas (noção espacial, agressividade) aumento do clitóris, aumento de pêlos em determinadas áreas (barbas, coxas, abdome, tórax, braços) e calvície em outras (as famosas “entradas”).
As evidencias atuais sugerem que, na indução de aumento da massa magra, a testosterona (ou derivados) não apenas estimulam o AR, mas também (talvez até mais importante) inibem a ação dos corticóides sobre o seu receptor.

QUANDO FALTA HORMONIO MASCULINO

Antes do nascimento
A falta de testosterona, a dificuldade na conversão em DHT ou mutações no AR podem provocar ginecomastia, genitália ambígua (características masculinas e femininas) ou, em grau extremo, levar a um corpo externamente feminino (com vulva normal e mamas, mas sem útero).
Antes da puberdade
A testosterona é necessária para o surgimento das características sexuais secundárias no homem. Sem testosterona (ou com níveis abaixo do normal), ficam comprometidos o surgimento de pêlos pubianos, o crescimento e modificação do pênis, aparecimento de acne e oleosidade da pele, aumento de massa muscular e mudança na voz (mais grave). O ganho de estatura não depende da testosterona; na realidade, indivíduos com GH (hormônio do crescimento) normal e deficiência de hormônios masculinos tendem a ser mais altos, com proporções eunucóides (braços e pernas compridas em relação ao tronco).

Idade adulta
A redução da testosterona no adulto provoca rarefação de pêlos (em alguns casos), redução da libido, anemia, perda de massa muscular, fraqueza, disfunção erétil. Pode levar à ginecomastia.

quarta-feira, 30 de setembro de 2009

Esteróides Anabolizantes: História

ESTIMULANTES NA ANTIGUIDADE

A primeira descrição de estimuladores de performance atlética data de 2700 a.C. Está descrita na farmacopéia elencada pelo Imperador Chinês Shennong. Há relatos da Grécia Antiga quanto ao emprego de extratos de testículos, vegetais e fungos com a mesma finalidade.
Da Grécia Antiga vem um mito que ilustra o conhecimento já vigente na época sobre o treinamento com pesos e seus efeitos: o de Milo de Crotona. Conta-se a história do jovem que levantava um bezerro todos os dias. À medida que o bezerro engordava e o treino se tornava mais difícil, Milo ficava mais forte.

Embora seja alvo de alguma discussão, o termo doping se originaria do vocábulo "doop" (imergir). Remete ao hábito de combatentes bôeres molharem o pão em bebidas tidas como estimulantes antes das batalhas.

MÚSCULO: PADRÃO DE BELEZA

No fim do século XIX, fez sucesso na Europa um dos precursores do fisiculturismo: Eugene Sandow. Num misto de aberração com estátua romana, ganhava dinheiro em exibições quase circenses. Longe de ser um mero fantoche, Sandow inventou boa parte dos aparelhos que ainda usamos nas academias e é homenageado em corpo inteiro no troféu que até hoje premia o Mr. Olympia (campeão mundial de fisiculturismo).


OS ESTERÓIDES

Os esteróides foram descobertos em 1935, na Alemanha. A primeira publicação relatando seu uso no fisiculturismo veio 3 anos mais tarde (testosterona intramuscular). Seu uso se expandiu na década de 40, por atletas soviéticos e combatentes da II Guerra Mundial. Durante a Guerra Fria, os atletas do bloco socialista eram muitas vezes obrigados pelo Estado a receber esteróides na busca de uma melhor performance.
A grande popularização mundial dos anabolizantes veio na década de 70, junto com a ascensão do astro Arnold Schwarzenegger. O filme "Pumping Iron", de 1977, registra detalhadas sequências de treinamento e exibição do então hexacampeão consecutivo do Mr. Olympia (seria hepta em 1980) e até hoje mexe com a cabeça de muitos jovens.


CETICISMO E RESTRIÇÕES

Durante muitas décadas, a comunidade científica rejeitava o conceito de que esteróides anabolizantes aumentassem a força ou a massa muscular. Acreditava-se que não passava de mais uma superstição dos atletas ou de efeito psicológico por auto-sugestão.
Em 1976, todavia, essas substâncias são banidas do esporte (ou pelo menos das regras oficiais), constando na lista de doping da Olimpíada de Montreal. Só em 1991 os esteróides passaram a ser drogas de classe III (sob maior controle e restrição) nos Estados Unidos.
Múltiplos estudos da década de 90 mostraram os efeitos anabolizantes e de aumento de força promovidos pelos esteróides. A comunidade dos fisiculturistas reagiu com um previsível "eu já sabia" e, como consequência, mantém um certo ar de quem sabe mais do que os cientistas da área. Não é de todo incompreensível a postura deles.
OS ENDOCRINOLOGISTAS
Grande parte, talvez a maioria dos endocrinologistas, tem verdadeira fobia do emprego de anabolizantes. Restrições governamentais, receio de processos, aspectos culturais fazem com que o mais comum seja ouvir opiniões fundamentalistas e ignorantes. É triste ouvir em ambientes acadêmicos expressões do tipo "tomar bomba" ou "essas coisas broxam".
A sequência de textos que espero postar tem como objetivo fornecer informações ao indivíduo não-médico, de mente aberta, interessado no tema. Tentarei demonstrar os dados da forma mais imparcial possível.
De antemão esclareço que não tenho interesse algum em fazer apologia do uso destas medicações. Pratico musculação desde os 15 anos de idade e nunca usei esteróides. Minha experiência é toda na condição de médico (usando desde a época da residência para pacientes selecionados) e de colega de academia (onde já testemunhei usos e abusos).

Nova Série: Anabolizantes

Raras são as semanas em que alguNS amigos, pacientes ou colegas de academias não me fazem perguntas sobre esteróides anabolizantes. Há muitas pessoas usando, muitos pseudoespecialistas nas academias, muitos mitos.
Apresentei em 2007 e 2008 a aula sobre Esteróides Anabolizantes para os então colegas de residência de Endocrinologia e Metabologia da USP-SP. Esta aula é a base para uma sequência de posts sobre este assunto envolto por muito preconceito e muitos tabus. No seu preparo, consultei livros de referência na área, publicações internacionais, alguns especialistas que se dispuseram a responder e-mails e alguns usuários e treinadores de bodybuilding.
O primeiro texto é sobre a história dos anabolizantes. Espero entretê-los e ajudá-los.

domingo, 27 de setembro de 2009

Mais Essa


Não bastassem todos os outros riscos e consequências, aparece mais um inconveniente associado à obesidade: deficiência de vitamina D. Como pode faltar vitamina a quem come em excesso?


A vitamina D é lipossolúvel, ou seja, tende a se acumular em tecido gorduroso. Deste modo, a gordura "sequestraria" a vitamina D produzida na pele ou absorvida pelo tubo digestivo.


Como um grupo, os obesos exibem menores níveis sanguíneos de vitamina D. Estes níveis ainda sobem menos quando recebem uma determinada dose suplementar de vitamina D ou quando se expõem à radiação ultravioleta B (até 57% menos), se comparados aos indivíduos magros.


Mais uma evidência de que a reposição de vitamina D não pode ser uma "receita de bolo", demandando individualização da dose conforme as características clínicas do paciente.

Evento

Agradeço pelo convite e àqueles que compareceram à palestra "Diabetes: prevenção e controle", que proferi no Sintsef-BA no dia 25/09/2009. Com uma plateia muito participativa e simpática, o evento serviu como uma excelente troca de experiências. Que venham as próximas!

terça-feira, 15 de setembro de 2009

Dica de Nutrição: Maçã


Uma das maiores decepções de minha infância foi quando experimentei uma “maçã-do-amor”. Senti-me logrado ao perceber que a porção caramelada era apenas uma casquinha. A maior parte, ou quase tudo, não passava de “maçã”.
Daí em diante nutri uma certa antipatia contra esta fruta. Algo que não me atrapalhava muito, dada a raridade de maçãs no interior baiano da década de 80. A chegada à adolescência (e à capital) me reaproximou da maçã. Hoje, após estudar suas propriedades nutricionais, sou um grande fã desta fruta.
Uma maçã pequena (100g) tem menos de 15g de carboidratos – algo em torno de 60 kcal, tornando boa opção inclusive para diabéticos. Cerca de 85% da fruta é água. Seu alto conteúdo de fibra solúvel (pectina) lentifica o esvaziamento do estômago, o que prolonga a saciedade.
É rica em potássio (mais de 100mg), elemento cuja ingestão pode prevenir a ocorrência de hipertensão. Fonte ainda das vitaminas A, B e C, possui quantidade mínima de gorduras (0,4g). Seu conteúdo de sódio é baixo (2mg), reforçando-a como boa opção para hipertensos.
Estudos em laboratório sugerem atividade antiinflamatória e antioxidante. A maçã foi útil para prevenção de câncer de pele, mama e cólon em modelos animais. Estudos em humanos sugerem que aqueles que ingerem ao menos uma maçã por dia exibem menor risco de câncer de intestino (um dos mais comuns).

sexta-feira, 11 de setembro de 2009

Cuidados com o Hormônio da Tireóide

O hipotiroidismo vem se tornando cada vez mais comum. A sua freqüência é maior entre os idosos, mas pode ocorrer em qualquer faixa etária. Atribui-se à suplementação excessiva de iodo o aumento de sua prevalência, atingindo até 2% da população geral.

Há milhões de brasileiros ingerindo levotiroxina (o hormônio da tireóide) diariamente. Na grande maioria dos casos, dependem da medicação pelo resto da vida. Vamos dar umas dicas quanto ao uso desta medicação:

1 – JEJUM – O hormônio da tireóide deve ser ingerido uma hora antes ou duas horas após o café-da-manhã, de modo a aumentar a sua absorção. Um pequeno estudo de 2007 da revista Clinical Endocrinology chegou a sugerir melhor absorção se tomado à noite. Até que mais estudos esclareçam a dúvida, segue a recomendação de uso pela manhã em jejum.

2 - “POSSO TRITURAR O COMPRIMIDO?” – Sim, podendo também dissolvê-lo em pequena quantidade de água. Esse recurso é muito útil para crianças muito pequenas ou idosos com doenças neurológicas.

3 – INTERFERÊNCIAS

GESTAÇÃO – A gestação aumenta em 25-50% as necessidades de hormônio tiroidiano. Caso esteja usando levotiroxina e decida engravidar (ou descubra estar grávida), a mulher deve procurar seu endocrinologista imediatamente. Os três primeiros meses são a fase mais importante do ajuste da dose, pois nesse período o feto não consegue produzir hormônio para si próprio.
POLIVITAMÍNICOS, SUPLEMENTOS – O cálcio e o ferro reduzem a absorção da levotiroxina; devem ser tomados em horários afastados.
ANTIÁCIDOS – Medicamentos que reduzem a acidez do estômago (omeprazol, lansoprazol, ranitidina etc.) podem comprometer a absorção da levotiroxina, demandando ajuste da dose.
ANTICONVULSIVANTES – Alguns medicamentos para epilepsia podem aumentar a degradação da levotiroxina, fazendo necessário o aumento de sua dosagem.

4 – AJUSTE DA DOSE – O metabolismo da levotiroxina é muito lento, de modo que os exames para controle só podem ser feitos 5 a 6 semanas após modificação no esquema de tratamento.

quarta-feira, 9 de setembro de 2009

Cálcio não emagrece


Nos últimos anos, houve um verdadeiro “boom” na reposição de cálcio. Viu-se que grande parte dos indivíduos consome menos do que deveria e que sua reposição reduziria fraturas osteoporóticas em determinadas populações. Daí até surgirem pesquisas especulando que dieta rica em cálcio reduzia incidência de diabetes foi um pulo.

Aos poucos surgiu uma crença de que o consumo de cálcio favoreceria a perda de peso. Uma das hipóteses era de que a combinação de cálcio com gordura no intestino daria origem a sabões (isso mesmo!) inabsorvíveis. Outra aventava a possibilidade de que a baixa ingestão de cálcio facilitaria a deposição de gordura.

Um velho ditado diz que “quem só tem martelo acha que tudo que vê é prego”. O resultado de um estudo no Annals of Internal Medicine, prestigiosa revista médica internacional, confirma o dito popular. Talvez o cálcio não seja a resposta para todos os problemas endócrinos.

Foram avaliados 340 pacientes com sobrepeso ou obesidade, homens e mulheres, de 18 a 80 anos, durante 2 anos. Metade recebeu 1500mg de carbonato de cálcio por dia, em duas refeições; a outra metade recebeu placebo (cápsulas sem princípio ativo) – nenhum voluntário sabia o que tomava (o que se chama, em Medicina, de “estudo cego”, para que o cidadão não se sugestione e daí mude o comportamento sob esta influência).

Mais de 70% dos participantes foram até o fim do estudo; não houve diferença significativa entre o peso médio nos dois grupos. Provavelmente precisaremos de outra ferramenta para tratar obesidade; o cálcio não é o “martelo” que se imaginava.

segunda-feira, 7 de setembro de 2009

Insulina Intraperitoneal



Na edição de agosto do Diabetes Care (revista internacional sobre diabetes de maior impacto) tem destaque um estudo sobre a infusão de insulina intraperitoneal. O protocolo, realizado na Holanda, incluiu 24 pacientes.
O sistema é instalado sob a pele mediante anestesia geral; o cateter se prolonga até o interior da cavidade abdominal (foto), de modo que a insulina atinge o espaço entre as vísceras abdominais - o cateter não atravessa nenhum órgão. Esta rota permite uma menor variação na absorção da insulina e maior ação desta sobre o fígado, com ajuste mais rápido da glicemia.


Comparada com a bomba de infusão tradicional (subcutânea), houve um maior controle da glicemia (11% a mais de tempo em valores normais) sem que aumentasse a ocorrência de hipoglicemias. Apesar de promissor, o próprio estudo reconhece que um fator limitante seria o preço desta bomba (se a subcutânea custa uns 12 mil reais, imagine essa...).

domingo, 6 de setembro de 2009

Vitamina D - novos horizontes


[texto baseado no artigo publicado por Ligia A. Martini nos Arquivos Brasileiro de Endocrinologia e Metabologia em julho de 2009]


A vitamina D pode ser obtida da dieta, mas a sua principal fonte é através de síntese na própria pele, dependente da exposição solar. São muito conhecidos seus papéis no metabolismo do cálcio e do fósforo, além de desenvolvimento e manutenção dos ossos.

Em virtude da redução de atividades ao ar livre imposta pelo estilo de vida contemporâneo, estima-se que grande parcela dos indivíduos apresente insuficiência de vitamina D, mesmo em países ensolarados como o Brasil. No último Congresso Brasileiro de Atualização em Endocrinologia (agosto-2009), em Belém, a Dra. Marise Lazaretti (UNIFESP) mostrou que, mesmo em São Paulo capital, existe variação sazonal da concentração sanguínea de vitamina D: níveis maiores na primavera e verão; menores no outono e no inverno.

Recentemente têm se multiplicado os estudos avaliando funções até então desconhecidas desta substância. Há evidências de que até 3% de todos os genes sofram alguma regulação pela vitamina D.

A vitamina D pode afetar a produção e a resposta à insulina, de modo que a sua deficiência aumentaria o risco de desenvolver diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Alguns estudos demonstram redução na incidência de DM2 com a suplementação de vitamina D, porém empregando doses superiores às das apresentações comerciais no mercado brasileiro. Outros estudos associam a deficiência de vitamina D à hipertensão arterial, maior risco de surgimento de câncer e prejuízo na resposta imune.

Para quem pouco se expõe ao sol, sobretudo aqueles sob maior risco (mulheres após menopausa, usuários de corticóide, histórico de osteoporose na família), pode ser útil dosar a concentração de vitamina D no sangue. O método, entretanto, tem suas limitações pela dificuldade técnica de realização.

A foto no início do post é da praia de Boa Viagem no Recife, onde tive o prazer de sintetizar vitamina D neste feriado :)

sexta-feira, 4 de setembro de 2009

As diferentes insulinas

Um dos maiores medos do diabético é iniciar o uso de insulina. Muitos não sabem que o emprego de insulina é relativamente recente – só em 1921 ela começou a ser extraída, no Canadá.Até aquela época, o diabetes mellitus tipo 1 (DM1) era uma doença rapidamente letal em grande parte dos casos. A insulina transformou o DM1 em uma doença crônica.

Muito se evoluiu ao longo destes quase cem anos. Processos de purificação, adição de sais, até o emprego de engenharia genética facilitaram o tratamento do diabético.

Hoje não há mais duvida de que o tratamento intensivo do diabetes é capaz de reduzir muito a incidência de complicações nos rins, na visão e nos membros. Antes de falar sobre as diferentes insulinas no mercado, é preciso explicar como funciona a insulina no indivíduo normal.

Determinadas células do pâncreas – as células beta – atuam como verdadeiros sensores de glicose, produzindo e liberando insulina conforme a necessidade . No jejum, uma pequena quantidade de insulina previne que o fígado libere os seus estoques de glicose para a circulação. Após as refeições, em minutos são fornecidas grandes quantidades de insulina, de modo a manter a glicemia dentro de um estreito limite – raramente ultrapassando 140mg/dL.

Não é fácil reproduzir a agilidade e a flexibilidade da célula beta com insulinas injetáveis. É preciso manter uma mínima concentração constante de insulina, cujo exagero levaria à hipoglicemia. Por outro lado, doses insuficientes à refeição conduzem à hiperglicemia. Não é à toa que diabéticos bem controlados exibem maiores taxas de hipoglicemia.





AS INSULINAS

NPH
Desenvolvida em 1946, a NPH é distribuída gratuitamente pelo SUS. Pode ser usada isoladamente ou misturada com insulinas rápidas. Apesar de se prestar ao uso como insulina basal (controlando os períodos fora das refeições), possui varias limitações.
Apresenta grande variabilidade na absorção, além de desencadear um indesejável pico de insulina no sangue após cerca de 6 horas, capaz de provocar hipoglicemias. A duração total de ação varia de 13-16h, demandando frequentemente duas ou até três aplicações por dia. Sua solução se precipita em repouso – é preciso homogeneizar suavemente antes de cada aplicação.

DETEMIR (Levemir®)
A insulina detemir apresenta maior duração de ação e menor variabilidade na sua absorção. O pico de insulina provocado é menor que o da NPH, reduzindo o risco de hipoglicemia. Especula-se ainda que a detemir esteja associada a menor ganho de peso se comparada a outras insulinas.
Sua duração é de 20 horas, porem a redução de seu efeito após 10-12 horas faz com que grande parte dos pacientes precise de duas aplicações diárias. A detemir só é dispensada pelo SUS em casos especiais ou por vias judiciais.

GLARGINA (Lantus®)
Lançada há menos de dez anos, a glargina atualmente é o análogo de insulina com maior duração de ação: 22 horas em média. Sua absorção é mais previsível que a da NPH e não provoca pico, o que minimiza a chance de hipoglicemia.
Por possuir um pH diferente, a glargina não pode ser misturada com outras insulinas na mesma aplicação. É a mais cara das insulinas e só é dispensada pelo SUS em casos especiais.

INSULINA REGULAR
Foi a primeira insulina a ser utilizada. Seu início de ação ocorre 30 a 60 minutos após a administração subcutânea. Deste modo, o paciente precisa aplicá-la 30 minutos antes da refeição. Atrasos para se alimentar ou consumo de menos carboidratos do que o previsto frequentemente levam à hipoglicemia. Seu pico se dá em 2-3 horas, com duração total de 6-8 horas (a depender de uma variável absorção). É fornecida pelo SUS.

LISPRO, ASPART E GLULISINA
As insulinas lispro, aspart e glulisina são análogos de insulina com ação ultra-rápida. Sua ação começa em 5-15 minutos, permitindo aplicação imediatamente antes da refeição e obtenção de maior pico sanguíneo.
Para crianças pequenas ou idosos com doenças neurológicas pode ser impossível prever quanto o paciente vai comer. Nestes casos, os análogo ultra-rápidos podem ser aplicados ate mesmo logo após a refeição.
A duração de ação destes análogos é mais curta (4-6 vs 6-8 horas) quando comparadas à insulina regular, o que minimiza a ocorrência de indesejáveis hipoglicemias (ocasionalmente ainda há insulina regular circulando quando todo o alimento já foi absorvido)




NOVOS HORIZONTES
A insulina inalável foi retirada do mercado em 2007 sob o argumento de que fora um fracasso comercial. O boato que circula no meio endócrino, todavia, é de que poderia no futuro aumentar os riscos de câncer de pulmão – um forte motivo para tão rápida suspensão de sua produção.Há pesquisas razoavelmente avançadas com insulina na forma de spray oral. Os brasileiros, que estão entre os pacientes com maior prevalência de fobia por agulhas no mundo, agradecem.

segunda-feira, 31 de agosto de 2009

O alfa sobre o ômega


No último post foi dito que a maior parte do colesterol é sintetizada no nosso próprio organismo. Alguns ácidos graxos (componentes de gorduras), entretanto, precisam ser obtidos da dieta: os insaturados ácido linoléico (ômega-6) e ácido alfa-linolênico (ômega-3).

Fontes de ômega-6: óleos vegetais (girassol, milho, soja).

Fontes de ômega-3: linhaça, canola, soja.

Determinados peixes possuem outras formas de ômega-3 (anchova, bacalhau, truta, arenque, cavala, atum, sardinha). Não está incluído o salmão devido ao fato de a esmagadora maioria do salmão consumido no Brasil vir do Chile, onde é criado em gaiolas (a presença de ômega-3 depende do consumo de fitoplâncton de águas profundas).
Apesar de serem gorduras e, portanto, calóricas, as ômega-3 promovem redução dos triglicérides através de múltiplos efeitos no metabolismo. Numerosos estudos comprovam a redução de eventos cardiovasculares fatais mediante o consumo regular de peixes ricos nestas substâncias, apesar de discreta elevação do LDL.
É curiosa a história dos ômega-3. O interesse por essas substâncias surgiu a partir da observação, na década de 70, da baixa incidência de doença coronariana entre os esquimós. Verificou-se mais tarde que a explicação não tinha base genética, mas estava relacionada ao consumo diário de peixe daquela população.
Estudos mais recentes demonstraram redução na incidência de arritmias cardíacas em indivíduos que consumiram suplementos contendo ômega-3. A American Heart Association recomenda que todos os adultos consumam peixes ricos em ômega-3 duas vezes por semana; portadores de doença coronariana devem ingerir suplementos (1g/dia) de ômega-3.
Triste perceber que, comparado ao da pré-história, o atual consumo de ômega-3 (proporcional ao ômega-6) caiu 90%: consome-se 20 vezes mais ômega-6.

domingo, 30 de agosto de 2009

Verdades sobre as gorduras


A última edição dos Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia veio como um suplemento especial focado em aspectos de nutrição. São 19 revisões de excepcional qualidade abrangendo temas como fibras, homocisteína, antioxidantes, vitamina D. Espero postar alguns resumos e comentários a partir desses textos.

Um belo artigo, escrito pela Ana Maria P. Lottenberg (nutricionista do HC-FMUSP), aborda o impacto dos diferentes tipos de gordura alimentar nas doenças metabólicas e cardiovasculares. É uma pena perceber que alguns conceitos bem estabelecidos na comunidade científica ainda são desconhecidos pela maioria da população.
Eis alguns dados que muita gente desconhece:

1- Mesmo as gorduras mono ou poliinsaturadas, tidas como “boas gorduras”, por reduzir o LDL (“mau colesterol”), são extremamente calóricas. Cada grama de azeite de oliva tem 9kcal (compare: 50g são quase um McChicken - 496kcal). Quem quer perder peso não deve afogar a salada no azeite.

2- Por incrível que pareça, a ingestão de colesterol não tem tanto impacto sobre os níveis de colesterol no sangue. Três quartos do colesterol que usamos a cada dia são sintetizados no próprio organismo. O efeito do colesterol da dieta é menor se comparado ao da quantidade de gorduras saturadas ou trans.

3- Nem toda gordura vegetal é boa. Azeite de dendê, leite de coco e manteiga de cacau são ricos em ácido palmítico e esteárico (gorduras saturadas).

4- A gordura trans consegue ser pior do que a saturada (eleva o LDL, reduz o HDL e predispõe à obesidade abdominal e doença cardiovascular). Engana-se, entretanto, quem acha que pode consumir tranquilamente os produtos “0% trans”. Geralmente substituem por gordura saturada, cujos efeitos incluem aumento do LDL e do risco de doença cardíaca.

sexta-feira, 5 de junho de 2009

Desmistificando: BCAA




O nosso corpo é uma grande mistura de água, proteínas, carboidratos e gordura. Os músculos apresentam uma grande concentração de proteína, de modo que a suplementação desse nutriente com objetivo de preservação ou ganho de massa magra é uma ideia antiga.

Alguns aminoácidos (os “tijolos” que compõem cada molécula de proteína) precisam ser regularmente obtidos da dieta, uma vez que o corpo humano não é capaz de sintetizá-los a partir de outras substâncias. Dentre estes, estão os BCAA´s.

A sigla BCAA significa “branched-chain amino acids”: aminoácidos de cadeia ramificada. Esse “clube” do BCAA é bem restrito: leucina, isoleucina e valina.

Alguns estudos demonstram que os BCAAs, em associação com carboidratos, estimulam uma maior secreção de insulina. Vale lembrar que a insulina é um grande estimulador de síntese protéica; alguns fisiculturistas chegam a aplicar altas doses de insulina após o treino com o objetivo de maior ganho de massa muscular.

Outros estudos mostram que os BCAAs estimulam a captação de glicose pelos músculos. Sua suplementação antes e após o treino reduz o consumo e aumenta a síntese de proteínas musculares. Sua ação no sistema imunológico poderia até reduzir aquela dorzinha após exercícios mais intensos.

Pronto para encomendar uns 3kg de suplemento de BCAA? Não tão rápido. Vamos analisar o conteúdo destes suplementos.

A maioria dos suplementos de BCAA é na forma de cápsulas, contendo 500-750mg destes aminoácidos por cápsula. O preço varia bastante – de pouco menos de 30 centavos até quase um real por cápsula - e a garantia das concentrações é uma incógnita; boa parte dos produtos é importada. A regulamentação é frouxa por se tratar de suplemento alimentar (não é um medicamento).

Como concorrente dos suplementos, apresento um produto mais fácil de se obter, de menor variação entre os fabricantes: o simples peito de frango. Em 100 gramas (preço: 1 real), você obtém 5,5g de BCAA: o equivalente a 7 a 11 cápsulas. Outro exemplo: em um copo de leite desnatado, 1,8g de BCAA.

Fica a conclusão de que, embora potencialmente muito úteis, os BCAA´s podem ser empregados por vias bem mais inteligentes e econômicas do que as populares cápsulas.

Referências:

J Nutr. 2004 Jun;134(6 Suppl):1583S-1587S
J Nutr Sci Vitaminol (Tokyo). 2009 Feb;55(1):81-6
J Nutr Sci Vitaminol (Tokyo). 2009 Feb;55(1):52-8
http://www.nutritiondata.com/
http://www.corpoperfeito.com.br/ (venda de suplementos)
http://www.paodeacucar.com.br/ (preço do peito de frango)

quarta-feira, 3 de junho de 2009

Dica de Nutrição: Ameixa


Minha mãe diz que, quando eu era criança, não aceitava comer ameixa porque era “coisa de mulher”. O nome começa e termina com a letra “a”, vai saber.

As décadas passam, e hoje sou um enorme fã dessa fruta. Além do sabor, suas qualidades nutricionais a tornam uma ótima escolha para quem quer manter um peso saudável.

Mais de 85% da ameixa é água. Uma ameixa tem apenas 35 calorias (um terço de uma barra de cereal típica), e nove gramas de carboidratos – sinal verde para diabéticos. Seu conteúdo de fibra solúvel lentifica a absorção de açúcar e prolonga a saciedade. O índice glicêmico – capacidade de elevar a glicemia - da ameixa é baixo: 39. A título de comparação, o da maçã é 39; o do arroz integral, 79; pão francês, 100.

Seu baixo conteúdo protéico (um grama por fruta) exige complemento com iogurte, leite ou queijo magro para quem quer ganhar massa muscular. É rica em vitamina K, essencial à coagulação (mas que deve ser reduzida naqueles que usam marevan®). Possui boa quantidade de vitamina C.

A ameixa é rica em potássio e quase isenta de sódio. Muitos estudos mostram uma redução na incidência de hipertensão (e doenças cardiovasculares) quando se aumenta a ingestão de potássio e se reduz a de sódio. Pacientes com insuficiência renal crônica e restrição ao potássio devem prestar atenção a este fato e moderar o consumo.

Os argumentos são muito fortes para recomendar o uso da ameixa. Com raras exceções, deve compor o cardápio de quem quer uma dieta saudável. Seja homem ou mulher...

segunda-feira, 1 de junho de 2009

"Sugar..."

Será que os sucos são tão saudáveis quanto parecem? Se você costuma adoçá-los com açúcar, provavelmente a resposta é não.

Um estudo deste ano de um grupo da Filadélfia avaliou respostas metabólicas de obesos após o consumo de bebidas adoçadas com glicose ou frutose. A frutose é obtida na alimentação sobretudo após a digestão do açúcar da cana, a sacarose. O grupo que consumiu frutose exibiu menor aumento da insulina e da leptina (hormônios que proporcionam saciedade) e maior elevação de triglicérides após a refeição.

Outros estudos demonstram que, ao contrário da glicose, o metabolismo da frutose não sofre regulação estrita no fígado. Consequentemente, estimula uma maior síntese de gorduras neste órgão. Há dados que mostram que a frutose tem menor capacidade de inibir a grelina, hormônio que estimula o apetite.

Era tudo que a turma com fobia de açúcar queria ouvir. Não custa lembrar que, em termos metabólicos, não há diferença entre o açúcar mascavo e o refinado. Talvez não seja à toa o aumento paralelo entre o consumo de açúcar e o índice de obesidade nos Estados Unidos...

sexta-feira, 29 de maio de 2009

Suplementos de Aminoácidos


Boa notícia para os consumidores de suplementos de aminoácidos. Em abril saiu no Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism mais um estudo com resultado positivo quanto ao ganho de massa magra.
Empregando suplemento de aminoácidos essenciais para idosos, houve ganho de 4% na massa magra após 3 meses. O estudo ainda demonstrou aumento na síntese proteica muscular aguda imediatamente após a ingestão.
Talvez pelo receio de efeitos colaterais (disfunção renal, indução crescimento tumoral) na população avaliada, a dose empregada tenha sido inferior à de outros estudos – apenas 15 gramas por dia. Fica o registro de mais uma evidência a favor do uso de aminoácidos na dieta para o ganho de massa magra.

(Re)Início

Depois de dois anos suspenso, o "Blog da Obesidade" volta. Espero postar muitos textos não apenas sobre obesidade, mas também contemplando outros temas da Endocrinologia.
Agradeço pelas visitas e comentários!