domingo, 22 de janeiro de 2017

Consumo de Peixe na Gravidez


Quando o assunto é peixe na gestação, as grávidas se veem entre a cruz e a espada. Por um lado precisam consumir ácidos graxos ômega para o adequado desenvolvimento do sistema nervoso do bebê (um estudo recente sugere também que o consumo de suplementos poderia proteger contra a asma), porém ao buscá-los nos peixes podem se expor ao consumo elevado de mercúrio, um metal pesado potencialmente tóxico justamente ao sistema nervoso.

Os peixes diferem muito na quantidade potencial de mercúrio que podem abrigar. O acúmulo se dá sobretudo na forma de metilmercúrio, preferencialmente no tecido gorduroso (remover a pele do peixe e consumi-lo cozido ajuda a diminuir a exposição).

Como a excreção do metal é extremamente lenta, ele tende a se acumular no topo da cadeia alimentar, tipicamente em peixes maiores, predadores. Gestantes, lactantes e crianças menores devem evitar, por este motivo, cação/tubarão, peixe-espada, marlim (agulhão), atum-patudo e cavala-verdadeira (
Scomberomorus cavalla).


Esta semana o FDA e a EPA (Environmental Protection Agency) emitiram diretrizes pormenorizadas orientando a quantidade, frequência e classificando os peixes de acordo com o risco de contaminação por mercúrio. Grávidas, lactantes e mulheres em idade fértil devem consumir duas a três porções (cada porção adulta equivale a 100g do peso cru, aproximadamente o tamanho da palma da mão) semanais dos seguintes peixes ou frutos do mar: salmão, sardinha, tilápia, bacalhau (Gadus morhua), atum (light enlatado), camarão, lula, lagosta, caranguejo, ostra dentre outros (lista completa em http://www.fda.gov/Food/FoodborneIllnessContaminants/Metals/ucm393070.htm).

Crianças devem consumir uma ou duas porções (proporcionais ao seu peso, valendo a “regra” da palma da mão) por semana, a partir dos dois anos de idade. As recomendações desta semana atualizam orientações prévias de 2014, após mais de 200 contribuições de acadêmicos, indústria, ONGs e consumidores.

domingo, 22 de novembro de 2015

Sete Motivos Para Evitar o Açúcar (mesmo Mascavo ou Demerara)


Estudar nutrição é difícil. Modelos animais não necessariamente refletem a realidade dos humanos, e é quase impossível controlar com rigor a alimentação de cada dia em um número grande de pessoas - mais complicado ainda se as consequências surgem anos adiante. Não é por acaso que até hoje não sabemos o que seria a “alimentação ideal” (que seguramente varia de indivíduo para indivíduo).

Certos componentes/substâncias, entretanto, merecem uma preocupação maior. É o caso, por exemplo, do sal, associado à elevação da pressão arterial. Ou ainda a frutose, assunto do post de hoje.

Aquilo que comumente chamamos de açúcar (açúcar refinado, mascavo, demerara, do suco de laranja, de uva, de manga, ou presente no sorvete, picolé, doces, chocolates e refrigerantes comuns) é, quimicamente, a sacarose. Trata-se de um dissacarídeo formado a partir da união de duas moléculas menores, a glicose (medida nos exames de glicemia), e a frutose. Vamos nos concentrar nesta última. 




Temos alguns motivos para o receio em relação à frutose:

1É metabolizada quase exclusivamente pelo fígado, enquanto a glicose é consumida em grandes quantidade por músculos, cérebro e tecido adiposo/gorduroso;

2-  Serve como substrato para a produção de gorduras, e leva à síntese e acúmulo de triglicérides no fígado;

3- Leva a modificações não enzimáticas de proteínas e à formação de radicais livres, promovendo disfunção celular;


5-  Estudo de fluxo cerebral mostra que, ao contrário de quantidades equivalentes de glicose, a frutose não é capaz de reduzir a atividade de áreas relacionadas ao apetite;




O sétimo, para acrescentar evidências à impressão de que a frutose seria pior do que a glicose, são os dados de um novo estudo que será publicado (por enquanto, apenas versão online) no periódico Obesity. Conduzida em São Francisco (EUA), a pesquisa avaliou a resposta de crianças e adolescentes obesas à troca isocalórica de alimentos ricos em frutose/sacarose por outros à base de amido/glicose (mesmo que fossem cachorro-quente, batata chips, pipoca ou pizza).

O acompanhamento foi breve, de apenas dez dias. Mesmo orientando aqueles que perdiam peso a aumentar a ingestão alimentar, para evitar superestimativas do real impacto da frutose, observou-se que a maioria das crianças simplesmente não conseguia dar conta de toda a comida, e, em média, emagreceram 1 kg.

O mais surpreendente, entretanto, foi a melhora metabólica completamente desproporcional ao emagrecimento. Em média, redução pela metade da insulina de jejum (um marcador de risco cardiovascular e diabetes), queda de 46% nos níveis de triglicérides, além de reduções nas enzimas do fígado, no LDL (colesterol ruim) e da área sob a  curva da glicemia. A pressão diastólica caiu quase 5 mmHg, enquanto houve discreta elevação do ácido úrico.


Longe de ser prova definitiva (a intervenção não foi controlada e durou poucos dias), o estudo reforça o nosso medo diante do consumo de sacarose/frutose, e mais uma vez põe em xeque a conduta frequentemente observada de recomendar bebidas adoçadas com açúcar mascavo/demerara em lugar das versões diet/zero. Por mais que existam dúvidas em relação aos adoçantes, as consequências do consumo de frutose parecem ser prejudiciais o suficiente para restringir o seu uso.  

sábado, 12 de setembro de 2015

7 Fatos Surpreendentes Para a Mulher com "Testosterona Baixa"


Enquanto os "ortomoleculares" e pseudocientistas estão cheios de certezas, a Endocrinologia (como boa ciência) continua repleta de dúvidas. Esse post é para a mulher que recebeu o infame "diagnóstico" de "testosterona baixa”.

1- Existe uma variação natural ao longo do ciclo menstrual, com pico no meio do ciclo e valores mais elevados na segunda metade do ciclo. Se o seu médico nem comentou sobre a época do ciclo em que deveria colher seus exames, suspeite

2- Há uma queda natural da testosterona a partir da terceira/quarta década, independente da menopausa.

3- Mesmo os melhores métodos de análise clínica (cromatografia líquida) apresentam variabilidade substancial dos resultados quando avaliam concentrações no intervalo feminino (bem mais baixo do que o masculino). O problema não acaba aí: boa parte da testosterona circula ligada à SHBG e à albumina, de modo que é preciso dosar também a testosterona livre/biodisponível. E ainda não terminou de novo: muito da ação da testosterona resulta de metabolismo intracelular, de modo que a simples dosagem no sangue não é um bom índice de exposição tecidual. Achou complicado? Pois saiba que a sensibilidade do receptor de hormônio masculino também varia de indivíduo para indivíduo. Desta maneira, podemos dizer que as concentrações ditas “normais” de testosterona são, de certo modo, arbitrárias.

4- Se a mulher menstrua regularmente sem anticoncepcionais, a probabilidade de que ela tenha deficiência de testosterona é quase zero

5- Embora existam evidências de que o tratamento com testosterona de fato seja eficaz para a disfunção sexual feminina, a mesma não deve ser utilizada de rotina para tratar fadiga, desânimo, sobrepeso ou depressão.

6- Embora mereça consideração, incluir testosterona ou DHEA não deve ser rotina sequer nos casos de menopausa precoce ou retirada cirúrgica de ovários.

7- Não há dados de longo prazo atestando a segurança do uso prolongado de medicações ou formulações com testosterona ou derivados em mulheres. 

Referências: 

Davis SR et al. Testosterone in women - the clinical significante. The Lancet Diabetes & Endocrinology 2015 
Wierman ME et al. Androgen Therapy in Women: a reappraisal. An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2014

segunda-feira, 27 de julho de 2015

Droga Contra Psoríase Mostra Resultados Promissores em Diabetes Tipo 1



O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é uma doença auto-imune, ou seja, decorrente do ataque de células de defesa contra componentes do próprio organismo. Chamado antigamente de diabetes juvenil, pode surgir em qualquer idade, mas na maioria esmagadora dos casos aparece na infância e adolescência.  

É uma doença de tratamento dispendioso em uma série de sentidos. Exige o uso de insulinas, preferencialmente análogos mais modernos (e caros) ou, se possível, em bomba (com custos ainda maiores). Medidas de glicemia capilar (as famigeradas furadinhas na ponta dos dedos) ainda são necessárias, e quanto mais frequentes, melhor o controle.

Doses insuficientes de insulina deixam o paciente com glicemia alta, conduzindo quase que inexoravelmente às complicações crônicas: lesões nas retinas, nos nervos e insuficiência renal após algumas décadas. Doses muito altas expõem ao risco de queda exagerada do açúcar (hipoglicemia), à qual as crianças são particularmente susceptíveis. Níveis muito baixos de glicose no sangue podem provocar perda de consciência e convulsões, desencadeando enormes traumas em toda a família.

Parece ruim? Pois saiba que há menos de 100 anos (até 1922, para ser mais preciso) o DM1 era uma doença uniformemente fatal tipicamente após poucos meses, mesmo com dieta zerada de carboidratos: não havia insulina sintética. Ninguém sobrevivia.

Primeiro diabético tipo 1 a receber insulina: antes e depois

Os avanços foram muitos e hoje, com uma boa dose de disciplina, os diabéticos tipo 1 podem ocupar qualquer função produtiva na sociedade. Alguns são campeões olímpicos, artistas de sucesso, cientistas, médicos (muitos endocrinologistas, por sinal).

Mesmo com a melhor bomba de insulina, entretanto, o diabético tipo 1 se vê entre a cruz e a espada; entre a hipoglicemia hoje ou as complicações do futuro. Este cenário tende a mudar radicalmente nos próximos anos: já estão em estudo implantes de células produtoras de insulina (células-beta) derivadas de células-tronco do próprio indivíduo e multiplicadas em laboratório. As bombas também se tornam cada vez mais autônomas, com algoritmos definindo o ritmo de infusão a partir dos níveis de glicose percebidos pelo próprio aparelho; muitas infundem glucagon (o “antagonista” da insulina) quando o açúcar cai demais.

Diante desse contexto, nunca valeu tanto a pena controlar o DM1 quanto agora. Fazer o sacrifício de manter-se saudável hoje pode significar a possibilidade de desfrutar de um tratamento muito mais tranquilo daqui a cinco anos sem que as temíveis complicações tenham se instalado.

Cada dia, cada mês de controle podem fazer a diferença, como fizeram em 1922. Por isso se justificam os esforços voltados para os pacientes que acabaram de receber o diagnóstico de DM1. Quando a doença se descortina, tipicamente ainda existe uma reserva viável de células-beta que, caso preservada, sustentaria glicemias normais durante anos. Qualquer restinho de produção natural (que, por sinal, é muito mais sofisticada do que qualquer bomba) de insulina significa menos injeções, menos oscilações e melhores glicemias.

As estratégias tentadas foram as mais diferentes possíveis: insulina oral tentando “enganar” o sistema de defesa, supressores de imunidade e até o agressivo transplante de medula óssea sem grande sucesso ou com muitos efeitos colaterais. Mexer na imunidade é complicado, e alguns destes tratamentos testados levaram à reativação do vírus da mononucleose, síndromes agudas e até doenças neurológicas.

O “santo graal” seria atingir unicamente as células que atacam o pâncreas, preservando todo o resto da imunidade. O problema é que atingir isso é quase tão difícil quanto tomar um comprimido que só atue no dedinho do pé esquerdo.

Ainda que não seja possível atingir tamanho refinamento hoje, há muito espaço para ganhar especificidade. Existem diferentes subtipos de células imunes, e nosso entendimento acerca de quais desencadeiam o DM1 avança e traz consigo novas opções de tratamento para preservar as células-beta remanescentes após o diagnóstico da doença.

Essa é a proposta do alefacept, descrita em artigo com acesso livre no Journal of Clinical Investigation. Já utilizada para tratamento de psoríase em placas (outra doença que envolve auto-imunidade) há mais de 10 anos, a droga foi testada em DM1 com menos de 100 dias de diagnóstico. Por razões de segurança, a idade mínima para entrada no estudo (de nome T1DAL) foi de 12 anos.

Os números são pequenos: cerca de 30 pacientes recebendo a medicação e nem metade disso usando placebo. O protocolo era uma injeção intramuscular por semana durante 12 semanas, descanso de 12 semanas e então outras 12 injeções semanais.

Os pacientes foram acompanhados por dois anos no total, e a média da glicemia ao fim deste período foi idêntica. Frustração? Não exatamente: aqueles que receberam o alefacet usavam uma dose de insulina 30% menor, já que havia maior produção residual do próprio pâncreas, e a incidência de hipoglicemias graves caiu pela metade (uma a menos por mês). Não houve aumento de infecções oportunistas nem efeitos colaterais graves atribuíveis à droga. Os mais jovens responderam melhor.

Alefacept versus placebo no DM1

Por mais que não seja uma solução, o ensaio clínico prova o conceito de que é possível retardar a perda da produção de insulina modulando o sistema imune com segurança. Devem surgir novos testes envolvendo outros esquemas, doses e eventuais combinações. Cada hipoglicemia que se previne, cada retina que se preserve, cada rim funcionando quando chegar a verdadeira cura pode fazer toda a diferença. 

sábado, 25 de julho de 2015

O Cogumelo que Promete Emagrecer



Ganoderma lucidum é o nome científico do cogumelo lingzhi/Reishi (chinês: “erva de potência espiritual”), empregado na medicina tradicional chinesa há mais de dois mil anos. Depois de várias publicações sugerindo ação anti-diabética, um estudo que avaliou suas propriedades emagrecedoras ganhou destaque na Nature Communications do mês passado (acesso livre aqui).

Pesquisadores de Taiwan administraram extrato aquoso de G. lucidum junto com ração comum ou rica em gordura para camundongos. Observou-se diminuição no ganho de peso de animais que recebiam o extrato do fungo junto com alimentação gordurosa, de maneira dose-dependente (quanto mais extrato recebiam, menos engordavam).

O intrigante é que esses camundongos consumiam a mesma quantidade de calorias daqueles que não recebiam G. lucidum, e suas fezes não tinham maior quantidade de gordura ou de alimentos de modo geral. Não se tratava, portanto, de um inibidor de apetite, nem de um bloqueador de digestão. Na mesma publicação, os autores demonstraram menor expressão de genes responsáveis pela síntese de gordura.

Os efeitos notáveis do extrato do fungo
Além dos efeitos sobre o peso, o extrato melhorou (novamente de forma dose-dependente) os níveis de citocinas inflamatórias nos animais que recebiam muita gordura, chegando a níveis próximos dos que ingeriam ração normal. Os pesquisadores ainda observaram menor infiltração de macrófagos no fígado e no tecido adiposo dos camundongos que receberam G. lucidum junto com dieta gordurosa. Importante lembrar que a obesidade se associa a um estado crônico de inflamação discreta porém contínua, ao qual se atribui o aparecimento de uma série de doenças, do infarto ao câncer.

O extrato do fungo aumentou o nível de linfócitos T regulatórios, reduziu os de LPS (componente de células bacterianas que atinge a circulação e cujos níveis se associam com prejuízos à saúde), ácidos graxos e de glicemia, melhorando a sensibilidade à insulina. No intestino, promoveu mudanças benéficas na flora bacteriana: menos Firmicutes e Proteobacteria, mais Bacteroidetes.
O verdadeiro G. lucidum

O impacto sobre a microbiota intestinal parece ser importantíssimo. Os autores conduziram transferência de fezes e observaram redução no acúmulo de gordura no animal receptor quando o doador havia recebido G. lucidum. Para finalizar a publicação, purificaram o extrato em diferentes frações e identificaram qual era a responsável pelas ações anti-obesidade.


Trata-se de uma abordagem científica e racional buscando aproveitar o legado de observações (nem todas úteis) de milênios. Embora os resultados sejam empolgantes, a lógica também recomenda esperar estudos em humanos para observar os eventuais efeitos. Que venha mais uma alternativa para emagrecer num futuro próximo! 

sábado, 16 de maio de 2015

Doze Razões para Manter a Metformina na Insuficiência Renal


O assunto já havia sido discutido numa reunião desta semana em Salvador quando, coincidentemente, encontro uma revisão excelente publicada em 2014 no Diabetic Medicine (doi: 10.1111/dme.12515): uso mais liberal de metformina em pacientes com disfunção renal. Seguem abaixo algumas razões expostas pelos autores australianos:

1- A metformina é boa e barata: no Brasil, pode ser obtida gratuitamente. Risco quase zero de hipoglicemia, potência igual ou melhor à dos demais remédios para diabetes e não causa ganho de peso. 

2- Existe associação entre uso de metformina e menor mortalidade. Embora ainda faltem estudos randomizados e duplo-cegos para comprovar o real benefício, já se observou redução de um terço na mortalidade quando comparada ao uso de outros hipoglicemiantes. Os resultados se mantiveram mesmo quando analisados pacientes com taxa de filtração glomerular (TFG) tão baixa quanto 30mL/min (Roussel R et al Arch Intern Med 2010).

3- Pacientes que usam insulina se beneficiam da metformina: menores doses de insulina e melhor hemoglobina glicada (com menos hipoglicemia para um dado nível de HbA1c). O controle glicêmico se deteriora com a suspensão de metformina, e glicemias mais elevadas podem acelerar a perda da função renal. 

4- Uma meta-análise da Cochrane com quase 20 mil pacientes, oriundos de estudos que muitas vezes não excluíram pacientes com fatores de risco para acidose lática, encontrou ZERO caso desta complicação.

5- Os pacientes frequentemente seguem usando metformina quando já estão em doença renal crônica grau 4 (TFG < 30mL/min) e a regra é não se observar qualquer complicação. Um estudo registrou que 5% dos pacientes internados que vinham usando metformina tinham TFG < 30ml/min (Awadhi SSA Int J Diabetes Metab 2008). 

6- A incidência de acidose lática em diabéticos usando medicações orais no EUA não mudou após a entrada da metformina no mercado, mesmo diante de um tremendo "viés de notoriedade". A precursora da metformina, fenformina, provocava acidose lática e foi retirada do mercado por este motivo. Pela mesma razão, a metformina vinha com um aviso para este risco na bula. 

7- A incidência de acidose lática nos pacientes que tomam metformina é igual à daqueles que usam outras medicações para diabetes

8- O benefício do uso da metformina parece ser duas ordens de grandeza superior à incidência de acidose lática (esta ocorre em 1 paciente de cada 200 mil que usam o medicamento por um ano). 

9- Em quase todos os (raros) casos de acidose lática concomitante ao uso da metformina há outra causa possível. Frequentemente não se mede a concentração de metformina no paciente. 

10- Nos casos de overdose (tentativa de suicídio), não há correlação entre níveis de lactato e concentrações séricas de metformina. Se os níveis plasmáticos de metformina forem inferiores a 40 mg/L, não há registro de acidose lática (imagem abaixo). 



11- As concentrações plasmáticas de metformina em indivíduos com insuficiência renal (todos com TFG abaixo de 40 mL/min, alguns em diálise peritoneal, porém com alguma filtração renal residual) ficaram sempre abaixo de 5mg/L após doses variando de 250 a 2000mg da droga. Importante lembrar que a eficácia da metformina depende em grande parte de sua ação intestinal, de modo que uma dose de 500mg em pacientes com disfunção renal, ainda que leve a concentrações séricas semelhantes, deve se acompanhar de potência inferior às doses plenas. Veja abaixo como a estimativa das concentrações séricas fica bem abaixo do nível de risco para uma ampla faixa de doses clinicamente úteis: 



12- Segundo o Royal College of Radiologists, se a TFG é superior a 60mL/min, não há motivo para suspender a metformina antes de exames de imagem com injeção de contraste

Os autores creem (e humildemente concordo) que o risco de acidose lática é tão baixo (quase teórico) que, diante do benefício significativo do uso da metformina, faz sentido usar mesmo em casos de insuficiência renal (excluídos casos muito avançados). Segue abaixo tabela publicada no referido artigo com nova proposta de doses para metformina de acordo com insuficiência renal, e aproveitemos para usar a panela velha que faz comida boa. 


sábado, 7 de março de 2015

Beloranib Promete Emagrecimento Sem Dieta

Mais uma esperança para quem luta para emagrecer: esta semana foram publicados resultados positivos com a droga experimental beloranib. A substância, desenvolvida pelo laboratório Zafgren, é um análogo de um composto naturalmente isolado do fungo Aspergillus fumigatus

O beloranib foi originalmente desenvolvido para o tratamento contra o câncer em virtude de seu potencial inibidor da angiogênese (formação de novos vasos sanguíneos, processo crítico no crescimento de tumores). Durante as pesquisas logo foi observado o potencial para uso em obesidade, mudando radicalmente o foco dos estudos. 

A medicação atua inibindo a enzima metionina aminopeptidase 2 (MetAP2), levando à redução na síntese e aumento na queima de gorduras. Nos ensaios clínicos os pacientes também apresentam redução do apetite e do LDL. 

Esta semana foram publicados os mais novos resultados, provenientes do acompanhamento de 147 pacientes. Metade recebia beloranib subcutâneo (sim, injeção, infelizmente) duas vezes por semana e a outra metade recebia injeção de placebo (para achar que recebia o remédio e anular vieses psicológicos). Não receberam qualquer recomendação de dieta nem de atividade física. 

O resultado? Quem usou a maior dose emagreceu quase 11kg em 12 semanas, enquanto o grupo placebo não perdeu sequer meio quilo. Houve redução no colesterol, na PCR (marcador de risco cardiovascular), circunferência abdominal e pressão arterial. Os efeitos colaterais incluíram insônia e desconforto gastrointestinal. 

Por mais que se exija cautela com eventuais efeitos de longo prazo de uma medicação que inibe a formação de novos vasos sanguíneos, os resultados impressionam. O beloranib é apenas um exemplo de inúmeras inovações que chegarão nos próximos anos para ajudar a emagrecer. Que venham (com segurança) logo!